Актуальность

По данным Национального канцер-регистра Украины, колоректальный рак (рак ободочной и прямой кишки) в 2012 г. занял первое место в структуре онкологической заболеваемости взрослого населения и третье — в структуре смертности [1, 2]. Ежегодно в мире регистрируют около 940 тыс. новых случаев и около 500 тыс. смертей от данного заболевания. Среди первично выявленных случаев рака ободочной кишки 31–34% являются местно-распространенными, из них 10–14% — первично нерезектабельными, подлежащими лишь паллиативному либо симптоматическому лечению [3–6].

Несмотря на усовершенствование методов лучевой диагностики, правильно оценить местное распространение рака ободочной кишки удается на дооперационном этапе лишь в 11–28% случаев [17]. Интраоперационное выявление инвазии опухоли ободочной кишки в смежные органы и структуры не является редкостью, но кардинально может повлиять на избрание тактики хирургического лечения как в пользу выполнения радикальной мультивисцеральной резекции (МВР), так и проведения симптоматической или паллиативной операции. Инвазия опухоли ободочной кишки в органы гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) (печень, желчный пузырь, желчные протоки, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа) составляет максимальные трудности в решении этой задачи [15, 16]. Причиной этому служит тот факт, что комбинированные резекции ободочной кишки с резекцией органов ГПБЗ сопровождаются значительным уровнем послеоперационных осложнений и летальности на фоне высокого процента R1 и R2-резекций (11–13%) [10, 11]. В таких случаях решение вопроса о выполнении комбинированного оперативного вмешательства как никогда является непосредственным выбором хирурга, основанным на опыте и уровне квалификации.

Несмотря на множество сообщений о результатах комбинированных оперативных вмешательств у больных с местно-распространенным раком ободочной кишки, работы, посвященные результатам лечения рассматриваемой патологии малочисленны, и, как правило, не превышают нескольких десятков наблюдений [14, 15]. В настоящее время нет единого мнения об объеме оперативного пособия при инвазии опухоли ободочной кишки в ГПБЗ. Сомнительной остается бытующая позиция, согласно которой атипичная резекция таких органов, как двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, может быть достаточной при инвазии в них опухоли ободочной кишки. Отдаленные результаты лечения тех пациентов, у которых оперативные вмешательства были выполнены в нерадикальном объеме, все еще остаются недостаточно изученными.

Цель исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с местно-распространенным раком ободочной кишки с инвазией в органы ГПБЗ.

Объект и методы

Проведен ретроспективный анализ лечения 695 пациентов, которым в период с 1982 по 2012 г. выполнено хирургическое лечение местно-распространенного рака ободочной кишки (T4N0–2M0). МВР проведены в 237 случаях (34%). Стадирование опухолевого процесса осуществляли с поправкой на классификацию AJCC (American Joint Committee on Cancer) TNM 7-го издания, 2009 г. Критериями включения в исследование являлись: гистологически верифицированный диагноз аденокарциномы ободочной кишки, отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации опухоли на этапе дооперационной диагностики, отсутствие данных о нерезектабельности процесса. Объектом исследования стали пациенты с инвазией опухоли в ГПБЗ, которым были выполнены R₀-, R₁– или R₂-резекции ободочной кишки. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Учитывались только послеоперационные осложнения III–V класса по классификации Clavien — Dindo.

Результаты

Проведен анализ результатов хирургического лечения 276 пациентов, которым выполнены МВР по поводу рака ободочной кишки. Из них инвазия опухоли в органы ГПБЗ выявлена у 39 (16,5%) пациентов. Дополнительно проанализированы результаты хирургического лечения 32 больных раком ободочной кишки также с инвазией в ГПБЗ после выполнения паллиативных (R1 или R2) резекций ободочной кишки. Сравнительная характеристика исследуемых групп больных представлена в табл. 1.

В подавляющем большинстве случаев (87%) основными проявлениями заболевания были жалобы на диспептические явления и симптомы, связанные с анемией. Признаки инвазии опухоли в органы ГПБЗ на дооперационном этапе выявлены у 70,4% больных.

Среди пациентов, которым выполнены радикальные МВР по поводу инвазии опухоли ободочной кишки в органы ГПБЗ, преобладали опухоли левой половины ободочной кишки (56%). Поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 13 (36%) больных.

Радикальные МВР включали экзентерацию левого верхнего квадранта брюшной полости (комбинированная левосторонняя гемиколэктомия со спленэктомией, резекцией желудка и резекцией поджелудочной железы) — 17 (43%) случаев. Резекция хвоста поджелудочной железы выполнена в 12 (31%) случаях, дистальная субтотальная панкреатэктомия — в 5 (13%). Операций, комбинированных с резекцией диафрагмы, проведено 5 (13%). Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с атипичной резекцией печени и холецистэктомией была выполнена в 12 (31%) случаях. В одном случае (3%) при инвазии опухоли правого изгиба ободочной кишки в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы была выполнена комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с гастропанкреатодуоденальной резекцией. Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией двенадцатиперстной кишки была выполнена в 9 случаях (23%).

В качестве клинического примера представляем фотоматериал комбинированной левосторонней гемиколэктомии с гастрэктомией, резекцией хвоста поджелудочной железы и диафрагмы, выполненной по поводу местно-распространенного рака левого изгиба ободочной кишки (рис. 1–5).

Рис. 1.  Местно-распространенный рак левого изгиба ободочной кишки. Спиральная компьютерная томография во фронтальной плоскости. Обозначена опухоль

Рис. 2.  Первичный вид операционного поля. 1 — печень, 2 — диафрагма, 3 — опухоль, 4 — тело желудка, 5 — нисходящая ободочная кишка

Рис. 3.  Вид операционного поля после удаления макропрепарата. 1 — печень, 2 — пищевод, 3 — диафрагма, 4 — селезенка, 5 — петля тонкой кишки для эзофагоэнтероанастомоза

Рис. 4. Вид после завершения реконструкции. 1— эзофагоэнтероанастомоз по Hilarowits; 2 — транс­верзо­сигмоанастомоз; 3 — энтероэнтероанастомоз по Brown

Рис. 5.  Инвазия аденокарциномы кишки в подслизистый слой желудка. Микропрепарат. Окраска гематоксилином и эозином, ×100

При патогистологическом исследовании макропрепаратов истинная опухолевая инвазия подтверждена у всех пациентов. Наличие элементов резидуальной опухоли (R1) в краях резекции было выявлено в 3 (8%) случаях после выполнения комбинированной правосторонней гемиколэктомии с резекцией двенадцатиперстной кишки.

После выполнения МВР ободочной кишки в этой группе общий уровень послеоперационных осложнений III–IV класса в соответствии с классификацией Clavien — Dindo, отмеченный в 30-дневный срок с момента выполнения операции, составил 39%. Несостоятельность толстокишечного анастомоза зарегистрирована в 4 случаях (9%), несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки — в 1 (3%), формирование наружного панкреатического свища — в 6 (13%), желудочно-кишечное кровотечение — в 1 (3%), реактивный плеврит — в 2 (6%) и левосторонний пневмоторакс после резекции диафрагмы — в 1 (3%) случае. Послеоперационной летальности не отмечено.

В группе больных, у которых были выполнены МВР ободочной кишки при инвазии в другие смежные органы и структуры (237 пациентов), уровень послеоперационных осложнений III–IV класса составил 19% при уровне послеоперационной летальности 3, 3%.

В течение 1-го года после проведения радикальных МВР прогрессирование заболевания выявлено у 5 (13%) пациентов: метастазирование в печень — у 3 (8%), канцероматоз брюшины — у 1 (3%), метастазирование в легкие — у 1 (3%). Локальных рецидивов опухоли после выполнения R0-резекций не выявлено. У всех 3 пациентов, у которых проведена R1-резекция по поводу инвазии опухоли правого изгиба ободочной кишки в двенадцатиперстную кишку, возникло прогрессирование заболевания в виде локального рецидива, что послужило причиной их смерти через 3; 7 и 8 мес после операции.

В группе больных раком ободочной кишки с инвазией в органы ГПБЗ после R1-2-резекций оперативные вмешательства представлены в следующем объеме: правосторонняя гемиколэктомия — 13 (41%), резекция поперечной ободочной кишки — 5 (16%), левосторонняя гемиколэктомия — 14 (43%). Истинная инвазия опухоли была гистологически подтверждена в 22 (69%) случаях, в остальных случаях имела место воспалительная инфильтрация. Поражение регионарных лимфоузлов выявлено у 11 (34%) пациентов. Послеоперационные осложнения III–IV класса по Clavien — Dindo отмечали в 2 (6,25%) случаях, они были представлены послеоперационным перитонитом вследствие несостоятельности анастомоза после левосторонней гемиколэктомии. Уровень послеоперационной летальности составил 3% (1 пациент погиб в результате тромбоэмболии легочной артерии).

Показатели общей 5-летней выживаемости были оценены у пациентов, у которых МВР были выполнены по поводу инвазии в органы ГПБЗ (39) и в другие смежные органы и ткани (237), а также для тех больных, которые перенесли паллиативные резекции ободочной кишки (32). Общая 5-летняя выживаемость соответственно составила 49±3; 60,7±3,9 и 6±4% (табл. 2, рис. 6). Достоверность различий признана несущественной для групп больных, у которых проводили МВР (р=0,067). Показатели общей выживаемости у пациентов, у которых выполнены R₁– и R₂-резекции, были достоверно ниже при сравнении с группами МВР (р<0,05).

Рис. 6. Диаграмма общей 5-летней выживаемости пациентов, которым были выполнены МВР с инвазией в органы ГПБЗ и в другие смежные органы и ткани, а также R₁ или R₂-резекции с истинной опухолевой инвазией

Анализируя структуру пациентов, у которых были проведены нерадикальные оперативные вмешательства в связи с инвазией в органы ГПБЗ (32), установлено наличие элементов резидуальной опухоли в двенадцатиперстной кишке в 20 (62,5%) случаях, в поджелудочной железе — в 9 (28%), в поджелудочной железе и желудке — в 3 (9,5%). Прогрессирование заболевания отмечено у 22 (68%) пациентов: локальный рецидив — у 11 (34%), отдаленные метастазы — у 11 (34%). Медиана времени до прогрессирования заболевания составила 4,2 мес. У 10 (32%) пациентов при контрольных обследованиях в течение 2 лет после операции данных, свидетельствующих о прогрессировании заболевания, не получено, что связано с наличием воспалительной, а не истинной инвазии опухоли и неправильной интраоперационной оценкой распространенности процесса.

При проведении сравнительного анализа отдаленных результатов у больных с наличием истинной опухолевой инвазии или воспалительной инфильтрации, перенесших резекции, установлено, что показатели общей 5-летней выживаемости значительно отличались и составили 6±4 и 32±6% соответственно (см. табл. 2). Медиана общей выживаемости составила 7,6 и 22,7 мес соответственно.

Обсуждение

Местное распространение опухоли на смежные структуры не является редкостью для рака ободочной кишки. Инвазию в органы ГПБЗ достаточно трудно определить дооперационно с использованием лучевых методов диагностики ввиду его недостаточной чувствительности [8]. Так, в нашем исследовании инвазия опухоли ободочной кишки в органы ГПБЗ по данным компьютерной томографии была выявлена дооперационно лишь в 70,4% случаев.

Значительную трудность составляет дифференциация между истинной опухолевой инвазией и воспалительной инфильтрацией смежных органов и тканей. Согласно данным исследователей, уровень истинной опухолевой инвазии при раке ободочной кишки с местным распространением составляет от 50 до 75%, что вынуждает поднять вопрос о целесообразности выполнения таких обширных оперативных вмешательств, особенно относительно опухолей с инвазией в ГПБЗ [9–11].

Известно, что для МВР ободочной кишки характерными являются повышенные уровни послеоперационных осложнений и летальности по сравнению со стандартными операциями (20–40%) [10, 11]. В случае инвазии опухоли в органы ГПБЗ число осложнений возрастает как по сравнению со стандартными операциями, так и с МВР ободочной кишки в целом. Так, в публикации Won-Suk и соавторов сообщается, что уровень послеоперационных осложнений составил 22% при отсутствии послеоперационной летальности [14]. В нашем исследовании послеоперационные осложнения отмечены в 39% наблюдений. Для сравнения, при стандартных резекциях ободочной кишки по поводу рака уровень после­операционных осложнений, по данным нашей клиники, не превышает 8% при послеоперационной летальности <1% [18].

Общепринятым в настоящее время считается утверждение, что для пациентов с местно-распространенным раком ободочной кишки золотым стандартом является выполнение en-bloc R₀ — МВР, поскольку только этот метод дает возможность достичь наилучших отдаленных результатов лечения. Данная позиция поддерживается нашей клиникой, является точкой зрения большинства авторов, исследующих эту проблему, и подтверждается результатами исследования. Показатель 5-летней выживаемости у больных раком ободочной кишки с инвазией в ГПБЗ после выполнения R₀ — МВР составил 49%, что в несколько раз превышает этот показатель при выполнении паллиативной резекции. Медиана выживаемости оперированных в паллиативном объеме больных составляет лишь 7,6 мес.

По данным S. Eldar и соавторов, уровень местного рецидивирования после нерадикального удаления опухолей ободочной кишки с инвазией в головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку составлял 75–100% [12]. В нашем исследовании у всех нерадикально оперированных пациентов возникли локальные рецидивы опухоли.

Как показывают данные исследования, в преимущественном большинстве случаев (62,5%) причиной отказа от выполнения радикальной резекции были инвазия опухоли в двенадцатиперстную кишку и необходимость выполнения панкреатодуоденальной резекции. Ведущими факторами, влияющим на принятие решения об осуществлении такого объема оперативного пособия, являются отсутствие информации о наличии истинной опухолевой инвазии и опыт выполнения данной операции. В этой связи наибольший интерес представляет вопрос о возможности атипичной резекции двенадцатиперстной кишки. Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией двенадцатиперстной кишки была выполнена в 9 случаях (23%), из них несостоятельность анастомоза возникла в 1 случае (ликвидирована консервативными методами). Признаков локального рецидивирования опухолевого процесса у этих пациентов не выявлено в сроки наблюдения >12 мес, что свидетельствует об эффективности данного оперативного вмешательства.

Как уже упоминалось ранее, из-за малого количества наблюдений, включенных в большинство исследований, оценка отдаленных результатов лечения такой категории больных является затруднительной. По данным Won-Suk и соавторов, в исследование которых включен 9 пациентов, перенесших комбинированные правосторонние гемиколэктомии с панкреатодуоденальной резекцией, медиана общей выживаемости составила 23,5 мес [14].

По данным других авторов, медиана общей выживаемости пациентов после подобных операций составляет от 22 до 68,4 мес [13, 15, 17]. Такие результаты отчасти объясняются многими авторами достаточно низкой частотой поражения регионарных лимфатических узлов. Так, по результатам исследований A. Saiura и соавторов и J. Fielding и соавторов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено в 20–30% случаев [15, 16]. В нашем исследовании поражение регионарных лимфоузлов отмечено в 36%. По данным Won-Suk и соавторов, этот показатель составил 33% [7]. На основании этого можно сделать предположение, что местное распространение является характерным признаком данной категории опухолей, в отличие от опухолей с более активным лимфогенным и гематогенным метастазированием, что создает благоприятные онкологические предпосылки для усовершенствования именно хирургических методик лечения при этой патологии.

Выводы

Для лечения местно-распространенного рака ободочной кишки с инвазией в смежные органы МВР следует считать оправданной и предпочтительной, поскольку, несмотря на более высокий уровень послеоперационных осложнений, МВР улучшает отдаленные результаты лечения. Решение вопроса об объеме оперативного пособия у больных с инвазией в ГПБЗ необходимо принимать индивидуально. Выполнение мультивисцеральных оперативных вмешательств по поводу местно-распространенного рака ободочной кишки с инвазией в органы ГПБЗ связано со значительно повышенным риском развития послеоперационных осложнений, наиболее частым из которых является возникновение наружных панкреатических свищей. Эти данные следует учитывать при планировании хирургического лечения и адекватного ведения пациента в послеоперационный период.

Список использованной литературы

1. Рак в Україні, 2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 14, 120 с.

2. World Health Organisation — World health statistics (2013).

3. Heslov S.F., Frost D.B. (1988) Extended resection for primary colorectal carcinoma involving adjacent organs or structures. Cancer, 62(8): 1637–1640.

4. Тулина И.А., Царьков П.В., Комкова Н.Е. (2010) Оценка безопасности комбинированных вмешательств при местно-распространенном раке прямой кишки в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста. Вестник хирургической гастроэнтерологии, 1: 11–22.

5. Бондарь, Г.В. Борота А.В., Кияшко А.Ю., Борота А.А. (2007) Внутриартериальная химиотерапия при местно-распространенном раке прямой кишки. Онкология, 9(3).

6. Yeo C.J., Cameron J.L. (1999) Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. World J. Surg., 23: 907–912.

7. Charnsangavej C., Whitley N.O. (1993) Metastases to the pancreas and peripancreatic lymph nodes from carcinoma of the right side of the colon: CT findings in 12 patients. AJR Am. J. Roentgenol., 160: 49–52.

8. Lehnert T., Methner M., Pollok A. et al. (2009) Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann. Surg., 235: 217–225.

9. Izbicki J.R., Hosch S.B., Knoefel W.T. et al. (2008) Extended resections are beneficial for patients with locally advanced colorectal cancer. Dis. Colon. Rectum, 38: 1251–1256.

10. Park S., Lee Y.S. (2011) Analysis of the Prognostic Effectiveness of a Multivisceral Resection for Locally Advanced Colorectal Cancer. J. Korean. Soc. Coloproctol., 27(1): 21–26.

11. Fuks D., Pessaux P., Tuech J.J. et al. (2008) Management of patients with carcinoma of the right colon invading the duodenum or pancreatic head. Int. J. Colorectal. Dis., 23: 477–481.

12. Lee W.-S., Lee W.Y., Chun H.-K., Choi S.-H. (2009) En bloc Resection for Right Colon Cancer Directly Invading Duodenum or Pancreatic Head Yonsei. Med. J., 50(6): 803–806.

13. Saiura A., Yamamoto J., Ueno M. et al. (2008) Long-term survival in patients with locally advanced colon cancer after en bloc pancreaticoduodenectomy and colectomy. Dis. Colon. Rectum, 51: 1548–1551.

14. Kapoor S., Das B., Pal S. et al. (2006) En bloc resection of right-sided colonic adenocarcinoma with adjacent organ invasion. Int. J. Colorectal. Dis., 21: 265–268.

15. Curley S.A., Carlson G.W., Shumate C.R. et al. (1992) Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma. Am. J. Surg., 163: 553–559.

16. Koea J.B., Conlon K., Paty P.B. et al. (2000) Pancreatic or duodenal resection or both for advanced carcinoma of the right colon: is it justified? Dis. Colon. Rectum., 43: 460–465.

17. Gebhardt C., Meyer W., Ruckriegel S., Meier U. (1999) Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma. Langenbecks Arch. Surg., 384: 194–199.

18. Shchepotin I.B., Kolesnik O.O., Makhmudov D.E. (2012) Multivisceral resections for locally advanced colorectal cancer. 32^nd Congress of the European Society of Surgical Oncology. Abstract Book: 47–48.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code