Рак шийки матки (РШМ) займає друге місце у світі серед злоякісних пухлин репродуктивних органів у жінок, поступаючись лише раку грудної залози. Щороку реєструють близько 500 тис. нових випадків РШМ, майже 200 тис. жінок помирають від цього захворювання.

За даними Національного канцер-реєстру, у 2012 р. виявлено 5122 випадки РШМ, із них в І–ІІ стадії — 81,8% [1]. Дане захворювання в пізніх стадіях діагностують у середньому в 15–18% хворих (ІІІ стадія — в 11,4%, а IV стадія — 3,9% випадків).

Незважаючи на вдосконалення методів діагностики та лікування, результати терапії місцево-розповсюдженого РШМ не можна визнати задовільними. Близько 25% жінок помирають від прогресування захворювання протягом першого року після лікування, що зумовлено: первинно не вилікуваною пухлиною, поширенням процесу на сечовий міхур, розвитком регіонарних та віддалених метастазів, виникненням та наростанням ознак уретерогідронефрозу та хронічної ниркової недостатності [2]. У цих хворих оперативне лікування протипоказане, а паліативна променева чи хіміотерапія — малоефективна.

Основним хірургічним втручанням у хворих на інвазивний РШМ є розширена екстирпація матки за Вертгеймом (з/без додатків) [2]. У хворих з IVА стадією захворювання без віддалених метастазів та при тазових рецидивах, які виникли через 2 і більше років після первинного лікування, методом вибору є тазова екзентерація (ТЕ).

Тотальна ТЕ — це радикальне хірургічне втручання, яке передбачає видалення тазових органів, включаючи статеві органи, сечовий міхур та ректосигмоїдний відділ товстої кишки [2]. У деяких випадках операція може бути обмежена видаленням статевих органів або рецидивної пухлини з сечовим міхуром — передня екзентерація; статевих органів або рецидивної пухлини з сигмоподібною та прямою кишкою зі збереженням сечового міхура — задня екзентерація.

Уперше досвід використання ТЕ у лікуванні місцево-розповсюджених злоякісних пухлин у жінок описав А. Brunschwig у 1948 р. Операція мала паліативний характер (продовжила тривалість життя на 8 міс, післяопераційна летальність становила 23%), тому зазнала критики фахівців [3].

Відтоді накопичено значний досвід виконання подібних втручань. Тому зараз, через 65 років, погляди на роль ТЕ значно змінилися: сформульовано показання до ТЕ, вдосконалено техніку хірургічного втручання, розроблено методи лікування хворих у післяопераційний період, що призвело до зниження післяопераційної летальності до 5% та істотного поліпшення виживаності й якості життя хворих [4–6].

В останні роки дане хірургічне втручання перетворилося з власне екзентерації на операцію, яка включає реконструктивні етапи з формуванням шляхів відведення сечі, збереженням анального сфінктера та реконструкцією тазового дна. На даний момент розробляються хірургічні підходи як зі збереженням кісткових структур, так і з видаленням крижової кістки, стінок таза, залучених у пухлинний процес, що раніше вважалося протипоказанням до оперативного втручання. Останні досягнення лапароскопії продемонстрували можливість радикального видалення тазових органів, тому проводиться підготовка концепції проме­жинної хірургії з лапароскопічною асистенцією [6, 7].

Слід наголосити, що хворі, які перенесли ТЕ, після реабілітації повертаються до звичного способу життя, тому критика цієї операції поступово згасає. Сьогодні вектор значущості ТЕ змістився від методу паліативної допомоги до одного з методів радикального лікування обмеженої когорти пацієнтів із первинним та рецидивним РШМ.

Мета дослідження: оцінити ефективність передньої екзентерації малого таза в лікуванні місцево-розповсюдженого РШМ.

Наводимо 2 клінічних випадки, в яких застосовано різні підходи до лікування місцево-розповсюдженого РШМ.

Випадок № 1

Хвора О., 44 роки, звернулася амбулаторно в онкоурологічне відділення 17.03.10 р. зі скаргами на виражену загальну слабкість, помірно виражений біль внизу живота та в попереку, переважно справа, наявність нефростоми зліва, спрагу, сухість у роті, виділення кров’янистої сечі.

З анамнезу: у жовтні 2008 р. уперше помітила кров’янисті виділення з піхви. В обласному онкологічному диспансері за місцем проживання отримала неоад’ювантний курс променевої терапії в дозі 30 Гр на малий таз з приводу РШМ, після чого виконано операцію Вертгейма — III тип (патолого-гістологічний висновок № 1738/2008 від 23.11.08 р: помірно диференційований плоскоклітинний рак з поширенням процесу на паравезикальну клітковину). Через 16 міс після операції виникла спрага, сухість у роті, відзначено виділення кров’янистої сечі. За швидкою допомогою з діагнозом «анурія» (сечовина — 40 ммоль/л, креатинін — 1,2 ммоль/л) хвору госпіталізовано, виконано операцію — люмботомію зліва, кільцеву нефростомію. Після цього направлено в Національний інститут раку на дообстеження та вирішення подальшої тактики лікування.

При зверненні за загальним аналізом крові констатовано анемію (Нв — 89 г/л, Ht — 21,9%), аналізом сечі — гематурію, протеїнурію, піурію (білок — 1,2 г/л, еритроцити — 50–100 в полі зору, лейкоцити — густо в полі зору), за даними біохімічного аналізу крові виявлено ниркову недостатність (креатинін — 308 мкмоль/л; сечовина — 14,7 ммоль/л).

При бімануальному гінекологічному огляді виявлено: ⅔ передньої стінки піхви інфільтровано пухлиною, визначається інфільтрація параметральної клітковини, переважно справа до стінок таза.

За даними цистоскопії: об’єм сечового міхура 200 см³. Слизова оболонка блідо-рожева. У ділянці шийки матки та трикутника Льєто — ознаки пухлинного розростання. Вічка не візуалізуються.

За даними ультразвукового дослідження від 17.03.10 р.: права нирка — 105×37 мм, ліва нирка — 112×45 мм, товщина паренхіми справа — 12 мм, зліва — 14 мм, розширення чашечко-мискового комплексу справа. Правий сечовід розширений на всьому протязі до 14 мм, зліва — нефростома.

За даними спіральної комп’ютерної томографії діагностовано правобічний уретерогідронефроз, рецидив у малому

тазу з поширенням процесу на сечовий міхур (рис. 1).

Рис. 1. Спіральна комп’ютерна томографія хворої О., 1966 р.н.: а) право­бічний уретерогідронефроз, нефро­стома зліва, паренхіма нирок стоншена; б) рецидив у малому тазу (55×46 мм) з поширенням на сечовий міхур

Встановлено діагноз: РШМ, стадія IIB, рT2bN0M0G2. Стан після комбінованого лікування (2009 р.). Rec. morbi. Місцево-розповсюджений рецидив з поширенням на сечовий міхур, піхву, параметрій. Гематурія. Двобічний уретерогідронефроз. Хронічна ниркова недостатність ІІІ ступеня. Стан після люмботомії, кільцевої нефростомії зліва (10.02.10 р.). Постгеморагічна анемія важкого ступеня.

З метою паліативного лікування, ліквідації ознак уретерогідронефрозу справа та ниркової недостатності в амбулаторних умовах 17.03.10 р. накладено пункційну нефростому справа (рис. 2).

Рис. 2. Хвора О., 1966 р.н.: а) кільцева нефростома зліва; б) пункційна нефро­стома справа

Враховуючи розповсюдженість процесу, виникнення рецидиву в строки до 2 років після первинного лікування, ТЕ не показана. Рекомендовано паліативний курс хіміопроменевої терапії на ділянку малого таза. Незважаючи на проведене лікування, через 2 міс хвора загинула.

Випадок № 2

Хвора В., 30 років, історія хвороби № 8169, поступила в плановому порядку в онкоурологічне відділення 18.08.09 р. зі скаргами на виражений біль внизу живота та в попереку, переважно зліва.

Вважала себе хворою протягом 2 міс, коли вперше відзначила кров’янисті виділення з піхви. Пройшла обстеження за місцем проживання, діагностовано РШМ (патолого-гістологічний висновок № 6256/09 — внутрішньоепітеліальна плоскоклітинна карцинома). Направлена в Національний інститут раку на дообстеження та вирішення подальшої тактики лікування.

При зверненні за загальним аналізом крові відзначено анемію (Нв — 87 г/л, Ht — 24,9%), аналізом сечі — гематурію, протеїнурію, піурію (білок — 0,132 г/л, еритроцити — густо в полі зору, лейкоцити — 10–15 в полі зору).

При гінекологічному огляді: шийка матки деформована пухлиною, яка поширюється на переднє та праве склепіння піхви.

За даними цистоскопії: об’єм сечового міхура 250 см³. Слизова оболонка блідо-­рожева. Вічка без патологічних змін. У ділянці шийки матки та трикутника Льєто — ознаки пухлинного проростання, яке поширюється до рівня вічок.

На оглядовій та екскреторній урограмі від 20.08.09 р.: положення, структура, функція лівої нирки — в межах норми. Незначне розширення лівого сечоводу до 7 мм. Справа чашечко-мисковий комплекс не контрастується. Сечовий міхур деформований по верхньому контуру (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенологічне обстеження хворої В., 1979 р.н.: а) оглядова урограма; б) екскреторна урограма (відсутність функції правої нирки, уретерогідронефроз зліва)

За даними магнітно-резонансної томографії від 11.08.09 р.: шийка матки збільшена в розмірах, деформована за рахунок об’ємного утворення розміром 51×47 мм, яке поширюється на верхню третину піхви та в тіло матки. Правий яєчник збільшений — 53×51 мм, складається з кістоподібних утворень з перетинками. Лівий яєчник — 31×26 мм з кістоподібним утворенням діаметром 8,5 мм. Жирова клітковина між шийкою матки та сечовим міхуром інфільтрована, задня стінка сечового міхура деформована. Інфільтрація параметральної клітковини, яка не досягає стінок таза (рис. 4).

Рис. 4. Магнітно-резонансна томограма хворої В., 1979 р.н.

Встановлено діагноз: РШМ, стадія IVА, T4NхM0. Макрогематурія. Лівобічний уретерогідронефроз — ІІ ступінь. Афункційна права нирка. Постгеморагічна анемія важкого ступеня.

27.08.09 р. виконано операцію — передню екзентерацію малого таза, уретеросигмоанастомоз із пластикою сигмоподібної кишки за методом Майнца ІІ, пластику піхви (рис. 5).

Рис. 5. Передня екзентерація малого таза, уретеросигмоанастомоз із пластикою сигмоподібної кишки за методом Майнца ІІ: а) виділення нижньої третини обох сечоводів та сигмоподібної кишки; б) сигмоподібна кишка складена вдвоє в ділянці ректосигмоїдного кута, розсічена по tenia на протязі 20 см в кожен бік; в) медіальні краї зшиті між собою трьохрядним вікриловим швом, сформовано задню стінку сигмоподібного резервуара, сечоводи заочеревинно виведено на задню стінку резервуара (лівий — в субсерозному тунелі, правий — під брижою сигмоподібної кишки) та пересаджено з антирефлюксною манжеткою Ріккардо, дренажі сечоводів виведено в пряму кишку; г) передня стінка сигмоподібного резервуара вшита трьохрядним безперервним вікриловим швом

За даними гістологічного аналізу операційного матеріалу від 04.09.09 р. № 26913–934 діагностовано низькодиференційований плоскоклітинний РШМ із поширенням на цервікальний канал, тіло матки, з інфільтрацією всієї товщі міометрія, проростанням в сечовий міхур, в судинах мікроциркуляторного русла матки, одного з яєчників — пухлинні емболи. Маткові труби, ендометрій — без особливостей. У здухвинних лімфатичних вузлах справа і зліва — метастази (рис. 6).

Рис. 6. Макропрепарат хворої В., 1979 р.н.: 1 — шийка матки; 2 — тіло матки; 3 — яєчники; 4 — здухвинні лімфовузли зліва і справа; 5 — сечовий міхур

Через 3 тиж після оперативного втручання проведено курс дистанційної променевої терапії на ділянку малого таза (сумарна вогнищева доза — 39 Гр, разова вогнищева доза — 2 Гр) та 4 курси платиновмісної ад’ювантної хіміотерапії.

Віддалені результати оцінено через 3 роки після комбінованого лікування. Пацієнтка працює менеджером з продажу косметики. Жодних скарг не пред’являє. Сечовипускання пор­ціями по 250–300 мл кожні 3,5–4 год. Диференціює відходження сечі та калу, сечу утримує як вдень, так і вночі. Показники крові та кислотно-основної рівноваги — у ме­жах норми. Рівень антигену плоскоклітинної карциноми (SCC — squamous cell carcinoma antigen) станом на 21.05.13 р. — 0,2 нг/мл.

При гінекологічному огляді: піхва не змінена, параметрії — без особливостей. Післяпроменеві та післяопераційні фіброзні зміни.

За даними динамічної реносцинтиграфії від 03.06.13 р.: швидкість клубочкової фільтрації загальна — 78 мл/хв; роздільна: зліва — 53 мл/хв, справа — 25 мл/хв; Т_max: зліва — 7 хв, справа — 18 хв; відсоток виведення до 30 хв: зліва — 15 хв, справа — 5 хв. Тип кривої зліва і справа — паренхіматозний.

За даними спіральної комп’ютерної томографії від 16.05.13 р.: лімфовузли середостіння не збільшені. Легені без вогнищевих змін. Синуси вільні. Показники печінки, підшлункової залози, надниркової залози, правої нирки та селезінки — у межах норми. У лівій нирці — кіста розміром 8 мм. Заочеревинні лімфатичні вузли не збільшені. У малому тазу: матка, яєчники видалені. Культя піхви з чіткими контурами. Стан після цистектомії, додаткових утворень у порожнині малого таза не виявлено. Даних про наявність рецидиву, метастазів немає.

За даними магнітно-резонансної томографії від 24.05.13 р. культя піхви закінчується сліпо, піхва без особливостей, лімфокіст не виявлено. Резервуар достатнього об’єму, виповнений сечею, закиду в товстий кишечник не виявлено. Сечоводи не розширені. Чашечко-мисковий комплекс нирок не розширений, паренхіма збережена. Лімфаденопатії не виявлено (рис. 7).

Рис. 7. Магнітно-резонансна томограма хворої В., 1979 р.н.: а) аксіальний зріз; б) коронарний зріз

При оглядовій та екскреторній урографії від 04.06.13 р.: положення, структура, функція обох нирок — у межах норми. Сечоводи без особливостей. Сечовий резервуар у нормальному положенні (рис. 8).

Рис. 8. Екскреторна урографія хворої В., 1979 р.н.: а) на 30-й хвилині; б) на 60-й хвилині

Таким чином, отримані результати узгоджуються з даними літератури за останнє десятиріччя про доцільність проведення ТЕ у хворих на РШМ IVA стадії без віддалених метастазів [8–15].

Використання ТЕ дозволило підвищити показники 5-річної виживаності до 33–56%, при зниженні післяопераційної летальності — до 4%. У 5 із 8 цитованих робіт у лікуванні хворих використано передню екзентерацію, як і в наведеному випадку з власного досвіду [8–10, 13, 14]. Слід зазначити, що одне з найбільших досягнень у процесі еволюції техніки ТЕ — формування кишкового резервуара для відведення сечі, що дозволяє не тільки вилікувати хворих, але й допомогти їм повернутися до звичного способу життя, не знижуючи його якості.

У першому клінічному випадку в результаті недостатнього обстеження у передопераційний період не діагностовано розповсюдження процесу на паравезикальну клітковину, що призвело до проведення нерадикального хірургічного втручання. Разом з тим навіть у хворих на РШМ IVA стадії при ознаках уретерогідронефрозу, нефункціонуючій нирці, відсутності віддалених метастазів за даними променевих методів дослідження, можливе радикальне хірургічне втручання в обсязі передньої екзентерації. Наш позитивний клінічний досвід узгоджується з даними літератури і вказує на необхідність радикального підходу при лікуванні пацієнток із РШМ, який поширюється на сечовий міхур.

Список використаної літератури

1. Рак в Україні, 2011–2012. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України, Київ, 14: 120 с.

2. Soper J., Creasman W.T. (2012) Гестационная трофобластическая болезнь. В кн. «Клиническая онкогинекология» /Под. ред.: Ф.Дж. Дисаи, У.Т.Крисмана, перев. с англ. под ред. Е.Г.Новиковой, т. 1, Практич. Мед., Москва: 180–221.

3. Brunschwig A. (1948) Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma: a one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy. Cancer, 1: 177–183.

4. Morley G.W., Hopkins M.P., Lindenauer S.M., Roberts J.A. (1989) Pelvic exenteration, University of Michigan: 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol., 74: 934–943.

5. Stanhope C.R., Webb M.J., Podratz K.C. (1990) Pelvic exenteration for recurrent cervical cancer. Clin. Obstet. Gynecol., 33: 897–909.

6. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., del Carmen M.G. (2012) Total Pelvic Exenteration for Gynecologic Malignancies. Int. J. Surg. Oncol., 2012. Article ID 693535 (doi: 10.1155/2012/693535).

7. Houvenaeghel G., Gutowski M., Buttarelli M. et al. (2009) Modified posterior pelvic exenteration for ovarian cancer. Int. J. Gynecol. Cancer, 19(5): 968–973.

8. Berek J.S., Howe C., Lagasse L.D., Hacker N.F. (2005) Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol. Oncol., 99: 153–159.

9. Roos E.J., van Eijkeren M.A., Boon T.A., Heintz A.P. (2005) Pelvic exenteration as treatment of recurrent or advanced gynecologic and urologic cancer. Int. J. Gynecol. Cancer, 15: 624–629.

10. Sharma S., Odunsi K., Driscoll D., Lele S. (2005) Pelvic exenterations for gynecological malignancies: twenty-year experience at Roswell Park Cancer Institute. Int. J. Gynecol. Cancer, 15: 475–482.

11. Goldberg G.L., Sukumvanich P., Einstein M.H. et al. (2006) Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol. Oncol., 101: 261–268.

12. Fleisch M.C., Pantke P., Beckmann M.W. et al. (2007) Predictors for long-term survival after interdisciplinary salvage surgery for advanced or recurrent gynecologic cancers. J. Surg. Oncol., 95: 476–484.

13. Maggioni A., Roviglione G., Landoni F. et al. (2009) Pelvic exenteration: ten-year experience at the European Institute of Oncology in Milan. Gynecol. Oncol., 114: 64–68.

14. Benn T., Brooks R.A., Zhang Q. et al. (2011) Pelvic exenteration in gynecologic oncology: a single institution study over 20 years. Gynecol. Oncol., 122: 14–18.

15. Yoo H.J., Lim M.C., Seo S.S. et al. (2012) Pelvic exenteration for recurrent cervical cancer: ten-year experience at National Cancer Center in Korea. J. Gynecol. Oncol., 23(4): 242–250.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code