Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 4% от общего числа новообразований злокачественного генеза и диагностируется все чаще в условиях применения методов ультразвуковой диагностики [1]. В настоящее время, в связи с увеличением количества выявляемых случаев ПКР, повышается интерес к анатомическим и функциональным изменениям в почке под действием новообразования. В мире отмечают тенденцию к увеличению количества выявленных форм ПКР, а также оперативных вмешательств на почке [2].

Основными методами хирургического лечения при ПКР остаются радикальная и парциальная нефрэктомия. Но, несмотря на значительное увеличение количества парциальных нефрэктомий, обусловленное развитием хирургической техники и повышением опыта хирурга, все равно сохраняется тенденция к преобладанию органовыносящих оперативных вмешательств при ПКР [3]. На сегодня в мировой и оте­чественной литературе не очень хорошо изучено влияние опухоли на функцию пораженной почки. Основная трудность состоит в отсутствии стандартизованного метода измерения почечной функции в условиях диагностики ПКР. С другой стороны, с возрастом у пациентов происходит общее снижение почечной функции. Особо остро этот вопрос стоит у пациентов после радикальной нефрэктомии, у которых развитие почечной недостаточности и последующих осложнений может привести к снижению общей выживаемости [4].

В мировой практике используют метод оценки функции почки путем расчетных формул, в которых задействованы масса тела пациента и уровень креатинина крови. Недостатком таких методик является нестабильность уровня креатинина во времени и зависимость этого уровня от многих факторов [5]. Компенсаторное повышение функции контралатеральной почки может маскировать начало развития хронической почечной недостаточности и как следствие — сердечно-сосудистой патологии. Учитывая все вышесказанное, мы сформулировали цель — изучить влияние размера опухоли почки на ее функцию у пациентов с ПКР.

Материалы и методы

В клинике пластической и восстановительной онкоурологии Национального института рака в период с 2008 по 2012 г. обследованы и получили лечение 749 пациентов с ПКР. Все пациенты были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало сбор анамнестических данных, физикальное обследование, а также клинико-лабараторные и рентгенорадиологические методы исследования. В окончательный анализ включены 334 пациента с наличием гистологически верифицированного ПКР, односторонней опухоли, а также обязательным условием включения пациента в работу было выполнение динамической нефросцинтиграфии на дооперационном этапе. К критериям исключения отнесены: множественные опухоли почки, наличие двухсторонних опухолей почки и гистологические типы, которые не соответствовали ПКР.

Функцию почки в виде скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определяли методом динамической нефросцинтиграфии, который позволяет оценить функцию каждой отдельной почки.

После учета всех факторов включения и исключения в анализе приняли участие 334 пациента. Данные по каждому пациенту внесены в базу данных, проведен анализ полученной информации. В анализе была использована: клиническая информация о заболевании, возраст, пол, гистологический тип опухоли, стадия заболевания, диаметр опухоли на основании КТ. Пациенты также стратифицированы на группы в зависимости от размера опухоли. В 1-ю группу вошли больные с опухолями размером10 см в диаметре (Т2в при локализированном ПКР). Проведена оценка изменений функции в исследуемых группах. При сравнении по группам использовали оценку нормальности распределений по Шапиро-Уилку, и в дальнейшем было выполнено попарное сравнение групп с помощью t-теста. Нам также удалось воспользоваться возможностью сравнить функцию пораженной почки с таковой непораженной контралатеральной.

Результаты

Средний возраст общей группы составил 54,7±10,4 года; средний максимальный размер опухоли для группы — 61,1±31,9 мм; общая СКФ — 85,8±19,8 мл/мин и среднее значение СКФ в пораженной почке было 40,7±12,8 мл/мин. Результаты показателей описательной статистики общей группы и отдельно стратифицированных по размеру представлены в табл. 1.

Таблица 1. Параметры описательной статистики для исследуемых групп пациентов

Исследуемые группы были статистически сопоставимы по возрасту и полу при использовании метода χ² (p=0,57 и р=0,6 соответственно). При оценке суммарной СКФ в группах не выявлено статистически достоверной разницы в оценке функции почек между группами сравнения, несмотря на заметную тенденцию к снижению функции. Средние значения суммарной СКФ для 4 групп составили 89,3±19,4; 86,7±19,8; 82,7±20,4 и 77,7±18,32 мл/мин соответственно. Несмотря на тенденцию к снижению суммарной СКФ в группах, статистически достоверной разницы при попарном сравнении (1-й со 2-й, 2-й с 3-й, 3-й с 4-й) не выявлено. Данные попарного сравнения суммарной СКФ представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, статистическая достоверность появлялась только тогда, когда сравнивали группы, не стоящие рядом, так, t-тест выявил достоверное отличие между функциями у пациентов 1-й группы по отношению к 3-й (р=0,04) и 4-й группе (р=0,001). Также выявлено достоверное отличие между 2-й и 4-й группой (р=0,01). Это можно объяснить небольшой выборкой пациентов или компенсаторными механизмами, которые ведут к увеличению СКФ в противоположной почке. Поэтому при переходе из стадии в стадию ухудшение суммарной функции еще не настолько критично. Однако резкое снижение суммарной СКФ в группе доказывает гипотезу о возможном влиянии опухолевого процесса на функцию почки.

Таблица 2. Результаты попарного сравнения суммарной СКФ в исследуемых группах

Следующим шагом был анализ вышеуказанных групп с учетом функции пораженной почки. Средние значения СКФ пораженной почки в исследуемых группах составили 44,1±10,3; 42,3±11,9; 36,9±14,2 и 31,5±15 мл/мин соответственно. Здесь показатели статистической достоверности улучшились и, кроме тенденции, появилась и статистически достоверная разница при сравнении 2-й и 3-й групп (р=0,007). Также была близка к достоверности разница между 3-й и 4-й группой (р=0,07). Сравнение не стоящих рядом групп лишь усилило уже до того существовавшую достоверность. Данные попарного сравнения СКФ пораженной почки представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты попарного сравнения СКФ пораженной почки в исследуемых группах

Следующим этапом мы провели анализ опухолей, которые по классификации TNM 2010 г. относятся к категории Т1, и сравнили их с оставшейся группой пациентов. Таким образом, у нас сформировались группы, стратифицированные по размеру опухоли <7 см и >7  см. Данные анализа в этих группах представлены в табл. 4. Отмечена высокая статистически достоверная разница в функции среди пациентов этих двух групп, так, для суммарной СКФ р=0,003, а при анализе СКФ пораженной почки достоверность была еще выше (р=0,00001).

Таблица 4. Результаты попарного сравнения суммарной СКФ и СКФ пораженной почки среди груп опухолей до 7 см и более 7 см

Для проверки нашей теории мы попарно сравнили функцию пораженной и непораженной почки для каждого отдельного пациента в исследуемых группах. Результаты анализа представлены в табл. 5. В 1-й и 2-й группах не отмечено статистически достоверной разницы между функцией пораженной и контралатеральной почки (р=0,53 и р=0,14). Увеличение размера образования >7 см придало разнице между группами статистической достоверности. Так, в группе пацинтов с опухолями 7–10 см средние показатели составили 36,9±14,2 и 45,7±13,6 мл/мин (р=0,0004). Для опухолей размером >10 см СКФ составила 31,5±15 и 46,2±12,2 мл/мин соответственно (р=0,00001).

Таблица 5. Результаты попарного сравнение СКФ в пораженной и контралатеральной почке

После оценки взаимосвязи с расчетом парных коэффициентов корреляции мы представили зависимость СКФ пораженной почки от размера опухоли и изобразили это в виде графика. Как видно из рисунка, существует корреляционная зависимость между функцией пораженной почки и размером опухоли.

Рисунок. Корреляционная зависимость функции почки от размера опухоли

Обсуждение

В этой работе показано, что размер опухоли и снижение СКФ независимо коррелируют у пациентов с ПКР. Эта информация подтверждает теорию о связи снижения почечной функции и онкогенеза и является первой работой, которая продемонстрировала прямую корреляцию между увеличением размера опухоли и снижением СКФ [6]. Существует ряд возможных механизмов, которые могут объяснить подобную связь и, вероятнее всего, именно комбинация нескольких механизмов приводит к такой ассоциации. Одним из возможных объяснений может быть то, что при увеличении размера опухоли происходит разрушение почечной ткани: либо путем прямой инвазии в паренхиму, либо механическим изменением архитектуры почки посредством сдавливания почечной паренхимы, собирательных трубочек, канальцев и нефронов. Также опухоль может секретировать неизвестные факторы, которые могут угнетать функцию почки, и при увеличении размера опухоли секреция этих факторов может возрастать, снижая СКФ [7]. Оба эти механизма определяют опухоль как первичную патологию и хроническую почечную недостаточность как вторичное явление после развития опухолевого процесса.

Частота детекции ПКР растет ежегодно начиная с 70-х годов прошлого столетия. Частично это можно объяснить выявлением малых, асимптоматичных, опухолей в результате более частого использования метода ультразвуковой диагностики и КТ в клинической практике [2]. Однако диагностирование этих маленьких образований не может полностью объяснить повышение частоты детекции ПРК, так как увеличение количества нелокализованных форм ПКР также имеет место [8]. Несмотря на своевременное выявление и лечение малых бессимп­томных форм, уровни смертности от ПКР продолжают расти. Это может навести на мысль, что или эффективность методов лечения при ПКР снизилась в последнее время (что маловероятно из-за большей выявляемости и возможности более раннего лечения), или ПКР стал менее подвержен терапии в последние десятилетия. Вполне вероятно, что природа самой опухоли может изменяться в результате повышения неизвестного на сегодня канцерогенного фактора. В настоящее время невозможно сказать, может ли хроническая болезнь почек стать таким фактором, однако растет количество доказательств связи между ней и ПКР [9]. Дополнительные исследования необходимы для дальнейшего изучения характеристик такой взаимосвязи. Размер 7 см все еще остается критичным для ПКР, по нашей работе мы четко видим отличия в СКФ в группах пациентов с новообразованиями размером 7 см все еще остается критичным для ПКР, по нашей работе мы четко видим отличия в СКФ в группах пациентов с новообразованиями размером <7 см и >7 см.

Подтверждением этих данных стал анализ попарного сравнения функции пораженной и непораженной почки, который также обнаружил достоверную разницу между функцией почек, начиная с образований размером >7 см (р=0,0004). Основываясь на этом, можно сделать вывод, что при достижении опухолью размера 7 см происходят анатомо-функциональные изменения, которые ведут к начальным изменениям в СКФ пораженной опухолью почки. Эта информация может быть интересна еще и тем, что суммарная разница в СКФ между групами пациентов с опухолями <7 см и >7 см не является статистически достоверной (р=0,07), и тео­ретически такая зависимость не может быть показана в исследованиях, в которых использована классическая расчетная формула подсчета СКФ на основании уровня креатинина крови. Лимитирующими факторами в данной работе являются: ретроспективный характер исследования, проведенного в одном центре, и незначительное число наблюдений. Вторым недостатком может быть то, что в работе использована информация о пациентах, у которых выполнено оперативное лечение, и поэтому не рассматриваются ситуации, когда хирургическое вмешательство не было проведено в связи с высоким анестезио­логическим риском. Таким образом, мы можем говорить о своеобразной селекционной необъективности в группе пациентов, включенных в исследование. Еще одним недостатком работы может быть ретроспективный сбор информации о сопутствующих заболеваниях пациентов, что может не отображать реальной картины сопутствующей патологии. Все же работа является первым анализом зависимости функции почки от размера образования.

Выводы

В работе впервые показана корреляционная зависимость влияния размера опухоли почки на ее функциональное состояние, а именно, по мере увеличения размера опухоли функция почки снижается. Сравнительная оценка СКФ в здоровых почках и функции пораженных опухолью почек после стратификации пациентов по размеру опухоли на группы выявила достоверное (p=0,00001) различие в группах с опухолями7 см, что соответствует стадиям Т1 и Т2.

Список использованной литературы

1. Patard J.J., Rodriguez A., Rioux-Leclercq N. et al. (2002) Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours. BJU Int., 90(4): 358–363.

2. Hock L.M., Lynch J., Balaji K.C. (2002) Increasing incidence of all stages of kidney cancer in the last 2 decades in the United States: an analysis of surveillance, epidemiology and end results program data. J. Urol., 167: 57–60.

3. Hollenback B.K., Taub D.A., Miller D.C. et al. (2006) National utilization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a case of under utilization? Urology, 67: 254–259.

4. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. (2004) Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events and hospitalization. N. Engl. J. Med., 351: 1296–1305.

5. Stevens LA et al. (2006) Assessing kidney function- measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med., 354: 2473–2483.

6. Wong G., Hayen A., Chapman J.R. et al. (2009) Association of CKD and cancer risk in older people. J. Am. Soc. Nephro., 20: 1341–1350.

7. Donin N.L., Suh L.K., Barlow L. et al. (2011) Tumour diameter and decreased preoperative estimated glomerular filtration rate are independently correlated in patients with renal cell carcinoma. BJU International., 109: 379–383.

8. Hollingworth J.M., Miller D.C, Daignault S., Hollenbeck B.K. (2006) Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J. Natl. Cancer. Inst., 98(18): 1331–1334.

9. Shlipak M.G., Fried L.F., Crump C. et al. (2003) Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation, 107: 87–92.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code