Введение

Анатомическое строение и функция слизистой оболочки (СО) полости рта обусловливают особенности клинического проявления злокачественных опухолей, которые имеют в большинстве случаев форму плоскоклеточного рака.

В связи с высокой частотой первично-распространенных злокачественных опухолей полости рта и появлением форм раковых опухолей, резистентных к химио­терапии, остается актуальной проблема совершенствования методов лечения рака этой локализации.

Основным методом лечения больных плоскоклеточным раком полости рта остается хирургическое, целью которого является удаления локальной опухоли и шейных лимфатических узлов. Однако комбинированные или расширенные операции, которые выполняют у больных с местно-распространенным раком полости рта, приводят к тяжелым функциональным нарушениям и ухудшению качества жизни пациентов. Это определяет необходимость использования на первом этапе лечения лучевой и химиотерапии. Операцию применяют для лечения небольших первичных опухолей, устойчивых к химиотерапии, или рецидивных опухолей. Несмотря на радикальную локальную резекцию плоскоклеточного рака полости рта, частота рецидивирования составляет от 25 до 48% [1, 2]. Рецидив рака ротовой полости имеет тенденцию появляться на первичном участке, возможно, из устойчивых злокачественных клеток в локальной лимфе или клеток на границе резекции и обычно развивается в течение первых 36 мес после начала лечения [3]. Одна из самых важных причин рецидива — наличие опухолевых клеток в краях резекции [4]. P. Slootweg и соавторы [5] исследовали края резекции у 394 оперированных пациентов и выявили частоту рецидивов у 3,9% пациентов с отрицательными и у 21,9% с положительными результатами определяемых раковых клеток в краях резекции.

Поэтому наиболее оптимальным подходом к выбору лечения больных с местно-распространенным раком ротовой полости является комплексное, или комбинированное лечение, включающее лучевую терапию, химиотерапию и оперативное вмешательство. Лучевая терапия не является адекватным методом первичного лечения поздних стадий плоскоклеточного рака полости рта по причине развития осложнений, обусловленных высоким риском некроза СО и костных структур, вызванных высокими дозами облучения, необходимыми для девитализации опухоли [6, 7].

Химиотерапию применяют чаще как радиосенсибилизатор у пациентов с локально-регионарным рецидивом или отдаленными метастазами, а также как неоадъювантное лечение, чтобы улучшить резектабельность у больных с Т4.

При лечении злокачественных опухолей головы и шеи в настоящее время используют также криохирургию как самостоятельный или составной метод в комплексном лечения [8]. Криохирургия — метод лечения, основанный на использовании биологических эффектов, возникающих в тканях в ответ на охлаждение до ультранизких температур. Криодеструкция (КД) обеспечивает сохранение анатомической формы и функций пораженных органов, что имеет особое значение при локализации новообразования в ротовой полости [9].

Преимущества криохирургических операций по сравнению с традиционными очевидны: простота выполнения и в тоже время высокая точность, бескровность и безболезненность.

Вместе с тем возможности криогенного метода при лечении больных с опухолевым процессом не гарантируют полной гибели патологической ткани [10]. Среди методов усиления эффекта КД получило распространение использование повторных циклов замораживания — оттаивания, создание предварительной ишемии, сочетание с ультразвуком, перегреванием опухоли в виде общей или локальной гипертермии.

По мнению В.В. Шафранова и соавторов [10], среди многочисленных методов усиления повреждающего эффекта криовоздействия наиболее эффективным является предварительное облучение полем сверхвысокой частоты с последующей аппаратной КД. СВЧ-гипертермия (СВЧ — сверхвысокочастотная) достигается с помощью специальной аппаратуры сантиметрового диапазона типа «Парус-1», «Яхта-3». В опубликованных работах не приведены четкие методики применения локальной СВЧ-гипертермии с учетом анатомии челюстно-лицевой области и стадии развития процесса, не определены оптимальное количество сеансов, длительность и режим работы прибора.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов комплексного лечения с использованием КД у 58 больных плоскоклеточным раком полости рта, в том числе у 27 пациентов с раком языка и 31 с раком СО полости рта различной локализации. Во всех случаях диагноз подтвержден гистологическим исследованием опухоли. Новообразования, соответствовавшие Т1, были у 2, Т2 — у 23, Т3 — у 24, Т4 — у 9 пациентов. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли, возраста и пола представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли, возраста и пола

Примечание: М — мужчины; Ж — женщины.

Все пациенты разделены на 2 группы. Первую (контрольную) группу из 38 пациентов составили те, комплексное лечение у которых включало химиолучевую терапию (ХЛТ) и КД опухоли. Во второй (опытной) группе из 20 аналогичных пациентов к ХЛТ с КД добавлена локальная СВЧ-гипертермия, выполняемая через 24 ч после КД.

Криогенное воздействие осуществляли способом криоаппликации по разработанным в клинике лечебным методикам с помощью отечественных медицинских криогенных аппаратов «Криоэлектроника» (Украина) или «Криотон-3» (Украина). КД как начальный этап комплексного лечения применена лишь у 2 больных; у 29 пациентов с раком СО полости рта и у 27 с раком языка — в плане комплексного лечения после ХЛТ при полученной частичной регрессии опухоли. Показаниями к проведению КД при раке СО полости рта и раке языка являлись новообразования с четкими границами при поверхностном и экзофитном типе роста. Применение КД считаем противопоказанным при инфильтративном характере новообразования, нечетких границах поражения.

КД не приводила к нарушению общего состояния больных. Лечение, как правило, выполняли под местным обезболиванием, что легко переносилось даже лицами пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

С целью усиления противоопухолевого эффекта криовоздействия мы применяли облучение опухоли СВЧ полем через сутки после проведенной КД.

КД опухоли с последующей локальной СВЧ-гипертермией выполнена у 20 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет, 9 из них — старше 62 лет. У 7 диагностирован рак языка, у 13 — рак СО полости рта. У 18 пациентов КД с СВЧ-гипертермией проведено в среднем через 1,5 мес после ХЛТ, что было оптимальным промежутком времени для стихания постлучевой воспалительной реакции тканей. У 2 пациентов первым этапом в комплексном лечении стала КД опухоли с локальной СВЧ-гипертермией. Интервал между КД с СВЧ-гипертермией и последующей ХЛТ составлял около 1 мес — время, необходимое для эпителизации СО после проведенного криогенного лечения.

Локальную СВЧ-гипертермию проводили с помощью аппарата «Яхта-3» (Россия). В начале работы температуру нагрева измеряли инвазивным датчиком (медь-константановая термопара). Время воздействия гипертермии зависит от размеров опухоли и формы ее роста и составляет в среднем 15–20 мин при температуре в опухолевой ткани в среднем 42–43 ^оС. Методика применения СВЧ-гипертермии заключается в следующем: специальные антенны для подведения СВЧ-энергии вводят в полость рта непосредственно к опухоли, СВЧ-гипертермию осуществляют контактным способом.

Результаты и обсуждение

При последующем наблюдении 38 больных контрольной группы после КД опухоли в сочетании с неоадъювантной и адъювантной ХЛТ в сроки до 5 лет полное излечение отмечено у 18 (47,4%) больных, в том числе при раке СО полости рта — у 10 (55,5%) пациентов, раке языка — у 8 (40,0%).

Отмечены хорошие функциональные и эстетические результаты без дополнительных восстановительных вмешательств. При возникновении регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи у 13 (34,2%) больных выполнено иссечение клетчатки и лимфатических узлов на стороне поражения. Из этого числа пациентов регионарные метастазы преимущественно диагностированы при раке языка у 9 (69,2%). В период наблюдения больных после КД регионарные метастазы развились только у 3 (23,0%) из 13 пациентов, причем все 3 имели рак языка. Рецидивы опухолевого роста диагностированы у 20 (52,6%) больных в сроки от 3 до 48 мес, из них у 12 был рак языка, у 8 — рак СО полости рта. В первые 12 мес рецидивы рака языка выявлены у 6 (30,0%) пациентов, рецидивы рака СО полости рта — тоже у 6 (33,3%). За весь период наблюдения рецидивы отмечены при II стадии заболевания в 46,6% случаев, III — в 66,7%, IV — в 37,5%.

Сроки наблюдения 20 больных после комплексного лечения с применением неоадъювантной ХЛТ, КД опухоли и последующей локальной СВЧ-гипертермией составили от 1 года до 2 лет. Рецидив опухоли выявлен у 1 (7,70%) пациента с раком III стадии СО полости рта через 6 мес после КД и СВЧ-гипертермия. За указанный период наблюдения регионарных метастазов не выявлено (табл. 2).

Таблица 2. Частота рецидивов и регионарных метастазов в исследуемых группах пациентов

В качестве теоретического обоснования такой последовательности (КД опухоли, локальная СВЧ-гипертермия) мы использовали результаты проведенного нами экспериментального исследования [11], в результате которого установлено, что уровень рО2 в опухолевой ткани после КД резко снижается до нулевых значений. Результаты полярографических исследований через 24 и 48 ч после КД подтвердили, что изучаемая ткань находится в условиях глубокой гипоксии, обусловленной сосудистым стазом. Снижение pH также повышает чувствительность к гипертермии. Эксперименты, проведенные на животных, показали, что гипертермия и ее комбинация с облучением вызывали гибель клеток, если клетки находились в щелочной среде [12]. В наших исследованиях при определении уровня рН гомогената опухолевой ткани отмечено, что через 1 ч после КД достоверные отличия по сравнению с контролем отсутствовали. Через 24 ч этот показатель повысился, а через 48 ч достоверно возрос с 6,5±0,07 до 7,0±0,04 (p<0,05). Эти результаты свидетельствуют о том, что замораживание опухоли сопровождается выраженным стазом сосудов, что приводит к увеличению некробиотических изменений в тканях и их защелачиванию. Таким образом, в опухолевой ткани, подвергнутой КД, через сутки возникают благоприятные условия для осуществления гипертермии [11]. Полученные данные проведенных экспериментальных исследований нашли подтверждения в результатах клинических наблюдений за больными раком СО полости рта и языка.

Так, при сравнении результатов комплексного лечения пациентов с использованием КД опухоли и больных после КД с последующей СВЧ-гипертермией частота рецидивов опухоли в первой группе в 7 раз превышала таковую во второй группе (52,6 против 7,70%). Частота регионарных метастазов в первой группе больных составила 34,2%, во второй регионарные метастазы опухоли не определялись.

Улучшение показателей безрецидивного периода после комбинированного применения низких температур и СВЧ-гипертермии, вероятно, связано с изменениями реактивности иммунной системы вследствие возникновения и резорбции крионекроза. Возникновение и постепенная резорбция опухолевой ткани может существенно влиять на цитотоксическую активность клеток иммунной системы [13–15].

Выводы

1. При выборе метода комплексного лечения больных раком СО полости рта и языка ІІ–ІV стадии заболевания целесообразно через 1–1,5 мес после проведенной ХЛТ выполнять КД опухоли с последующей через 24 ч локальной СВЧ-гипертермией.

2. Применение комплексного лечения по предлагаемой схеме позволило значительно снизить частоту рецидивов и регионарных метастазов опухоли. За первые 12 мес наблюдения частота рецидивов уменьшилась с 31,6 до 7,7%. За период наблюдения от 1 до 2 лет не было выявлено регионарных метастазов в исследуемой группе больных. В контрольной группе частота регионарных метастазов составила 34,2%.

3. Сочетание двух физических факторов позволило значительно увеличить степень деструкции опухоли, снизить частоту их рецидивирования и тем самым повысить радикальность лечения.

Список использованной литературы

1. Pearlaman N.W. (1979) Treatment outcome in recurrent heard and neck cancer. Arch. Surg. 114: 39–42.

2. Nathanson A., Agren K., Biorklund A. et al. (1989) Evolution of some prognostic factors in small squamos cell carcinoma of the mobile tomgue: a multicenter study in Sweden. Head and neck, 11: 387–92.

3. Kademani D. (2007) Oral cancer. Mayo Clinic Proceedings; ProQuest Medical Library, 82(7): 878–87.

4. Van Es R.J., Van Nieuw Amerongen N., Slootweg P.J. et al. (1996) Resection margin as a predicator of reccurence at the primary site for T1 and T2 oral cansers: evaluation of histopathologic variables. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg., 122: 521–25.

5. Slootweg P.J., Hordijk G.L., Schade Y. et al. (2002) Treatment failure and margin status in head and neck carcinoma a critical view of the potential value of molecular pathology. Oral Oncol., 38: 500–03.

6. Cooper J.S., Pajak T.F., Forastiere A.A. et al. (2004) Radiation Therapy Oncology Group 9501. ntergroup Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med., 350: 1937–44.

7. McGuipt W.F., Jonhson J.T., Myers E.N. et al. (1995) Floor of mouth carcinoma: the management of the clinically negative neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 121: 278–82.

8. Пачес А.И., Брюзгин В.В., Патютко Ю.И. и др. (2008) Современные возможности криогенного метода в онкологии. Вестник Московского онкологического общества, 3: 3–6.

9. Пачес А.И., Пустынский И.Н., Таболиновская Т.Д. (2010) Криодеструкция рака орофаренгиальной области. Сиб. онкол. журн, 3(39): 71–72.

10. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. и др. (2010) Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии. Мед. альманах, 2(11): 289–92.

11. Самедов В.Х., Кузьменко А.П., Захарычев В.Д. (2012) Оценка противоопухолевой эффективности комбинированного использования криодеструкции и СВЧ-гипертермии в эксперименте. Проблемы криобиологии, 22, 4: 484–490.

12. Жаврид Э.А., Осинский С.П., Фрадкин С.З. (1987) Гипертермия и гипергликемия в онкологии. Наук. думка, Киев, 256.

13. Ablin R.J. (2007) Cryo-immunology: Wandering in the desert for 40 years. Proceedings of XIV World Congress, 146

14. Sabel M. (2009) Cryo-immunology: A review of the literature and pro-posed mechanisms for stimulatory versus suppressive immune responses. Cryobiology, 58(1): 1–11.

15. Самедов В.Х., Захарычев В.Д., Кузьменко А.П. (2012). Влияние криодеструкции, локальной СВЧ-гипертермии и их комбинации на показатели иммунной системы у мышей с саркомой 37. Клин. онкология, 8(4): 126–29.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code