Рак шийки матки (РШМ) залишається актуальною проблемою онкології, незважаючи на досягнення у діагностиці та удосконалення методів лікування хворих. У структурі онкогінекологічної захворюваності жіночого населення України РШМ займає 2-ге місце, а серед жінок працездатного віку (від 15 до 54 років), хворих на онкологічну патологію, — 1-ше рангове місце, що визначає РШМ не лише як медичну, але й соціальну проблему. За даними Національного канцер-реєстру України, у 2010 р. зареєстровано 5217 хворих на РШМ, із них 15,9% не прожили й року після діагностування захворювання, загальна кількість померлих становила 2170 осіб [16].

Клінічними дослідженнями встановлено, що 30–45% хворих на РШМ помирають протягом перших 5 років через прогресування основного захворювання, причиною смерті пацієнток у таких випадках є розвиток місцевих рецидивів і віддалених метастазів [2–4, 9, 17].

Лікування хворих на РШМ з рецидивами й метастазами становить значні труднощі та потребує застосування різних лікувальних підходів.

Роль хірургічного компонента у підвищенні ефективності лікування пацієнток із рецидивами і метастазами РШМ відносно невелика. Застосування променевої терапії (ПТ) у хворих з рецидивами і метастазами РШМ досить обмежене, а її можливості на цьому етапі вже вичерпано.

Отже, стає очевидним, що хворі з дисемінованими формами РШМ потребують проведення системного лікування, тобто хіміотерапії (ХТ). Методи медикаментозної терапії у даного контингенту пацієнтів перебувають у фазі клінічних досліджень. Крім того, ефективність більшості цитостатиків обмежена, що зумовлено різними механізмами генетичної та цитогенетичної стійкості пухлинних клітин, вираженим фіброзом після ПТ, порушенням функції сечостатевої системи тощо [1, 5–30].

Мета дослідження — вивчити особливості клініки та порівняти ефективність різних методів лікування хворих з рецидивами і метастазами РШМ.

Матеріали та методи

Для ретроспективного аналізу результатів лікування хворих на РШМ проаналізовано історії хвороби 225 пацієнток із рецидивами і метастазами, які проходили обстеження та лікування в Національному інституті раку (НІР) за період 1979–2009 рр. Із 225 хворих 187 (83%) отримали первинне лікування в НІР, решта 38 (17%) — в інших клініках України.

Вік хворих коливався в межах від 21 до 77 років і становив у середньому 45,9±0,8, медіана — 45,0 року. Серед 225 осіб із РШМ з рецидивами та метастазами I стадію діагностовано у 37 (16,6%) хворих, II стадію — у 61 (27,4%) пацієнтки, III стадію — у 115 (50,7%), IV стадію — у 12 (5,3%) хворих. Тобто, найбільшу кількість становили хворі на РШМ II і III стадії — 176 (78,1%).

За морфологічною будовою переважали плоскоклітинні форми раку — 197 (87,6%) випадків, аденокарциноми ідентифіковано у 24 (10,6%), аденосквамозний рак — у 4 (1,8%) пацієнток. Серед випадків плоскоклітинної карциноми ступінь диференціювання пухлини визначено у 65 хворих (високодиференційований рак (G1) — у 4, помірнодиференційований (G2) — у 29, низькодиференційований (G3) — у 32 хворих).

Після закінчення первинного лікування рецидиви та метастази в процесі спостереження реєстрували при клінічному обстеженні за допомогою додаткових методів: морфологічного дослідження біопсійного матеріалу, цитологічного дослідження мазків із культі піхви або шийки матки, ультрасонографічних досліджень (трансабдомінальної та трансвагінальної сонографії, ультразвукового дослідження), комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, рентгенологічних досліджень, сцинтиграфії, ендоскопічних досліджень (цистоскопії, ректороманоскопії).

ХТ застосовували у 133 (59,1%) хворих із 225 з рецидивами і метастазами РШМ. Різні методи ХТ у хворих із рецидивним РШМ подано у табл. 1. Частіше ХТ застосовували як самостійний метод лікування — у 71 (53,4%) пацієнтки, у 56 (42,1%) — у поєднанні з ПТ, у 6 (4,5%) — після хірургічного лікування. Використовували різні методики введення хіміопрепаратів: системну (внутрішньовенну) ХТ — у 80 (61%), внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію (ПХТ) — у 38 (29%), лімфотропну ПХТ — у 13 (9,9%), внутрішньо (рer os) — у 8 (6,1%) хворих.

Таблиця 1. Методи ХТ у лікуванні хворих з рецидивами і метастазами РШМ

Примітка: в/в — внутрішньовенна.

Схеми ПХТ, які застосовували в лікуванні хворих з рецидивами та метастазами РШМ, представлено в табл. 2.

Таблиця 2. Схеми ПХТ, які застосовували в лікуванні хворих з рецидивами та метастазами РШМ

Статистичну обробку одержаних результатів проводили з використанням стандартного пакету програм Statistica 6.0. Значимість відмінностей між окремими групами оцінювали за критерієм Стьюдента і вважали їх статистично достовірними при p≤0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Хворі з рецидивами та метастазами РШМ скаржилися на болі різного ступеня інтенсивності (n=133; 60%), кров’янисті виділення з піхви (n=36; 16,1%), слабкість (n=24; 10,3%), лімфостаз нижніх кінцівок (n=25; 11,2%), дизуричні симптоми (n=8; 3,6%). Рідше (n=13; 5,8%) констатували наступні скарги: збільшення лімфатичних вузлів, гіпертермія, нудота, втрата маси тіла, кашель, збільшення живота. Слід зазначити, що 42 (18,8%) пацієнтки мали обтяжливий онкологічний анамнез.

Розподіл хворих за локалізацією рецидивів показано в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл хворих за локалізацією рецидивів РШМ

Найчастіше виявляли локальні (тазові) рецидиви — у 68,5% хворих, рідше — змішані форми (локальний рецидив + віддалений метастаз) — у 26,2% пацієнток. Віддалені метастази зареєстровано лише у 5,3% хворих. Локалізація віддалених метастазів була різною: найбільш часті — у віддалені лімфатичні вузли (23,3%), легені (13,7%), кістки (15,1%), печінку (9,6%) тощо.

Тазові рецидиви проявлялися у вигляді пухлинного інфільтрату в ділянці параметральної клітковини (n=120; 54%), пухлинних розростань у піхві (n=89; 40%), ураження тазових лімфатичних вузлів, лімфостазу нижніх кінцівок (n=24; 11%). За даними комп’ютерної томографії, ультразвукового дослідження, рентгенологічних досліджень виявляли метастази в легенях, печінці, кістках, лімфатичних вузлах. Проростання пухлини в сечовий міхур (n=18) і пряму кишку часто ускладнене прямокишковими (n=4; 1,8%) і міхурово-вагінальними норицями (n=5, 2; 2%).

Рецидивний процес у хворих на РШМ виявляли у різні строки — від 6 до 60 міс і більше (табл. 4).

Таблиця 4. Розподіл хворих за термінами виникнення рецидивів РШМ

За узагальненими даними (див. табл. 4), більшість рецидивів РШМ (64,9%) виникали протягом перших 2 років після спеціального лікування, що узгоджується з даними інших дослідників [5, 8, 13, 61]. Разом з тим частота рецидивів була однаковою на 1-му (31,6%) і 2-му (33,3%) роках спостереження. Протягом наступних 2 років частота рецидивів РШМ знижується в 4,4 разу і становить 14,7%. Незважаючи на суттєве зниження цього показника протягом наступного періоду з 64,9% у перші 2 роки до 4,4% на5-му році спостереження, ризик виникнення рецидиву РШМ зберігається навіть після 5-річного періоду. Після 5 років розвивається значна кількість рецидивів — 16%.

Аналіз результатів вторинного лікування хворих на рецидивний РШМ проведено диференційовано з урахуванням методів лікування та характеристик рецидивного процесу. Пацієнток розподілено на 2 групи. У I групу включено 154 хворих із тазовими рецидивами РШМ, у II групу — 71 пацієнтку, з яких 12 мали віддалені метастази і 59 — змішані форми рецидивів, оскільки щодо них застосовано однакову тактику лікування.

Серед 225 хворих, які лікувалися з приводу рецидиву РШМ, 72 (32,3%) отримали ПТ, 69 (30,9%) — ХТ, у тому числі внутрішньоартеріальну ПХТ — 38 (17,9%) хворих , 56 (25,1%) — хіміопроменеву терапію (ХПТ), 14 (6,3%) — хірургічне лікування з наступною ПТ та/або ХТ, решта — симптоматичну терапію (табл. 5).

Таблиця 5. Розподіл хворих з рецидивами і метастазами РШМ за методами лікування

Примітка: ХЛ — хірургічне лікування; СЛ — симптоматичне лікування.

У групі хворих із тазовими рецидивами (I група) хірургічний компонент застосовано у 6 пацієнток (2,7%). ПТ одержали 55 (24,7%) хворих, 49 (22%) — лише ХТ, 34 (15,2%) — ХПТ, решта пацієнток (10; 4,5%) — симптоматичне лікування.

У групі пацієнток з віддаленими метастазами (II група) хірургічний компонент застосовано у 8 (3,6%), 17 (7,6%) осіб отримали ПТ, 22 (9,9%) — ХПТ, 20 (8,9%) — тільки ХТ, 2 (1,0%) — симптоматичне лікування.

За вищезазначеними даними слід зробити висновок про обмежене застосування хірургічного методу при лікуванні хворих з рецидивами РШМ. При цьому види хірургічних втручань були різними й залежали від локалізації рецидивної пухлини та розповсюдженості пухлинного процесу на сусідні органи.

Обмежене застосування хірургічних втручань у хворих з рецидивами і метастазами РШМ пояснюється наступним чином: операцію в радикальному обсязі неможливо провести при параметральних інфільтратах, які розповсюджуються до стінок таза та біологічно невиправдані при множинних віддалених метастазах. Згідно з результатами лікування хірургічне втручання може бути показане хворим з центральними рецидивами РШМ після ПТ.

Аналіз виживаності 225 пацієнток з рецидивами й метастазами РШМ залежно від локалізації рецидивної пухлини узагальнено в табл. 6.

Таблиця 6. Виживаність хворих на РШМ залежно від локалізації рецидивної пухлини

Як видно, медіана виживаності для 3 груп становила 11,1 міс, а середня виживаність — 24,9±0,1 міс. Цей показник достовірно різнився (р<0,05) у досліджуваних груп і коливався в межах від 11,7±0,7 міс у хворих з віддаленими метастазами до 29,3±0,26 міс — у хворих з тазовими рецидивами.

Застосування ПТ було найефективнішим при терапії хворих із тазовими рецидивами РШМ — медіана виживаності становила 18,4 міс.

При лікуванні пацієнток зі змішаними формами та віддаленими метастазами кращу виживаність спостерігали при ХПТ, медіана в цій групі становила 14,1 міс, хоча середня виживаність була майже однаковою — 21,1±0,7 і 20,7±0,9 міc (р>0,05).

Аналіз кумулятивної виживаності показав, що застосування ХТ в лікуванні тазових рецидивів РШМ більш ефективне. У хворих з віддаленими метастазами кращу виживаність відзначено при комбінації ПТ+ХТ. Кумулятивну виживаність представлено на рисунку.

Рисунок. Кумулятивна виживаність хворих з рецидивами РШМ залежно від локалізації рецидивної пухлини та методу лікування

За результатами проведеного дослідження, переважна більшість рецидивів і метастазів виникає у хворих з місцево-поширеними формами РШМ (II–III стадія).

Одержані результати свідчать, що хворі на рецидивний РШМ становлять досить гетерогенну групу з погляду розповсюдженості та локалізації рецидивів і виживаності, та вказують на необхідність індивідуалізованого підходу до лікування пацієнток з рецидивами й метастазами. Клінічна гетерогенність хворих з різним ступенем дисемінації пухлинного процесу зумовлює різну виживаність. На підставі цього інтенсивна симптоматична терапія має бути індивідуалізованою для забезпечення задовільної якості життя. З іншого боку, поряд з невилікованістю дисемінованих пухлин і підвищенням виживаності за допомогою сучасної терапії слід уникати «перелікування» хворих і погіршення таким чином якості їх життя. Очевидно, лікування цих пацієнтів варто проводити не тільки з метою покращення якості життя, але й реальної можливості збільшення тривалості життя. Така терапія має бути комплексною, з урахуванням загального стану хворої та локалізації метастазів.

Лікування дисемінованих форм РШМ має паліативний характер, основним завданням якого є не вилікувати пацієнта (що практично неможливо), а зменшити вираженість симптомів захворювання і подовжити життя. Ми вважаємо, що цього можна досягнути шляхом раціонального поєднання протипухлинного та симптоматичного лікування хворих.

Висновки

1. Встановлено, що більшість рецидивів (78,1%) виникає у пацієнток з місцево-поширеними формами РШМ (II–III стадія), при цьому 50% — у хворих на РШМ III стадії. 70% рецидивів РШМ локалізуються в ділянці малого таза, 5,3% становлять віддалені метастази, 25,6% — змішані форми.

2. Виявлено, що найбільша кількість рецидивів РШМ (64,9%) виникає протягом перших 2 років після закінчення лікування. Після 5 років частота рецидивів РШМ становить 16%. Це диктує необхідність ретельного спостереження за хворими на РШМ протягом тривалого періоду.

3. У групі хворих із тазовими рецидивами кращі показники виживаності констатовано при застосуванні ПТ: медіана виживаності становила 18,4 міс, а середня виживаність — 40,8±0,9 міс. У групі пацієнток з віддаленими метастазами і змішаними формами кращі показники виявлено при застосуванні ХПТ: медіана виживаності становила 14,1 міс, а середня виживаність — 20,7±0,9 міс.

4. Незадовільні показники виживаності хворих із рецидивами РШМ (половина хворих помирають до року, медіана — 11,1 міс) спонукають клініцистів до пошуку не лише нових методів лікування цього контингенту пацієнтів, але й до визначення критеріїв прогнозу можливого розвитку рецидивів захворювання.

Список використаної літератури

1. Алешикова О.И. (2007) Лучевые и молекулярно-биологические критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (IIB–IIIВ стадий): автореф. дис. …канд. мед. наук : 14.00.14. Москва, 25 с.
2. Баженов А.Г., Гусейнов К.Д., Хаджимба А.В. и др. (2009) Результаты лечения рецидивов рака шейки матки. Вопр. онкологии, 55 (3): 319–326.
3. Болтенко А.И. (2007) Лучевое и лекарственное лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки: автореф. дис. …канд. мед. наук : 14.00.19. Москва, 26 с.
4. Бохман Я.В. (2002) Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 464 с.
5. Верморкен Я. (2009) Химиотерапия рака шейки матки. Современные аспекты онкогинекологии: Европейская школа онкологии. Семинар на Красной площади (Москва, 5–7 апреля 2009 г.): учеб. материал., Москва, 83–92.
6. Вінницька А.Б. (2005) Рак шийки матки: оптимізація програм комбінованого лікування: автореф. дис. …д-ра мед. наук : 14.01.07. Київ, 32 с.
7. Воробьёва Л.И., Винницкая А.Б., Югринов О.Г. и др. (2004) Внутриартериальная полихимиотерапия в лечении тазовых рецидивов рака шейки матки. Здоровье женщины, 2(18), ч. 2: 66–67.
8. Воробйова Л.І., Федоренко З.П. (2009) Стан онкогінекологічної допомоги та вплив на демографічну ситуацію в Україні. Здоровье женщины, 7(43), ч. 2: 4–6.
9. Девятченко Т.Ф., Филатова Н.С., Коротина Л.А. и др. (1995) Особенности локализации и динамики рецидивов рака шейки матки. Частные вопросы практической онкологии: cб. докл. Волгоград, 51, вып. 3: 50–53.
10. Ермакова Н.А. (2002) Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки. Практ. онкология, 3 (3): 211–219.
11. Кайряк О.В. Семикоз Н.Г. (2000) Исследование результатов эндолимфатической терапии иммунологического мониторинга в лечении рецидивов и метастазов рака шейки матки. Укр. радіол. журн., 8(4): 423.
12. Лекции по онкогинекологии: учеб. для студентов (2009) / Под общ. ред. акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова, проф. В.В. Кузнецова; под. ред. В.М. Нечушкиной. Москва: МЕДпресс-информ, 432 с.
13. Моисеенко В.М., Орлова Р.В. (2004) Современные возможности лекарственного лечения больных диссеминированным РШМ. Вопр. онкологии, 50(3): 304–310.
14. Родионова О.Г. (2004) Лечение рецидивов рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии с использованием параметрального введения смесей цитостатиков: Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.14. Ростов-на-Дону, 25 с.
15. Тюляндин С.А. (2001) Интеграция паллиативной помощи в онкологическую практику. Практ. онкология, 1(5): 3–4.
16. Щепотін І.Б., Федоренко З.П., Гайсенко А.В. та ін. (2011) Рак в Україні, 2009­–2010. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Націон. канцер-реєстру України,12: 118 c.
17. Филатова Н.С. Винокуров В.Л., Ефимов Д.А. (1997) Результаты лечения рецидивов рака шейки матки. Казан. мед. журн., 3: 211–212.
18. Харитонова Т.В. (2004) Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения. Современ. онкология, 6(2): 55–61.
19. Харитонова Т.В. (2005) Возможности лекарственной терапии рака шейки матки. Современ. онкология, 7(3): 135–141.
20. Чехун В.Ф. (2009) Метастазирование — quo vadis? Онкология, 11(2(40)): 84–85.
21. Chitapanarux J., Tonusin A. (2003) Phase II clinical study of irinitecan and cisplatin as first-line chemotherapy in metastatic or recurrent cervical cancer. Gynecol. Oncol., 89: 402–407.
22. Chen J.R., Yang Y.C., Chen T.C. et al. (2008) Salvage chemotherapy in recurrent cervical cancer with biweekly pegylated liposomal Doxorubicin (lipo-dox). Taiwan. J. Obstet. Gynecol., 47(3): 322–326.
23. Dimopolos M.A., Papadimitriou C.A. (2002) Combination of ifosfamide, paclitaxel and cisplatin for the treatment of metastatic and recurrent carcinoma of the uteri cervix: a phase II study of the Hellenic Cooperative Oncology Group.. Gynecol. Oncol., 85: 476–482.
24. Fiorica J.V., Blessing J.A., Puneky L.V. et al. (2009) A phase II evaluation of weekly topotecan as a single agent second line therapy in persistent or recurrent carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol., 115(2): 285–289.
25. Grigsby P.W. (2004) Prospective phase I/II study of irradiation and concurrent chemotherapy for recurrent cervical cancer after radical hysterectomy. Int. J. Gynecol. Cancer., 14: 860–864.
26. Haasbeek C.J., Uitterhoeve A.L., van der Velden J. et al. (2008) Long-term results of salvage radiotherapy for the treatment for the treatment of recurrent cervical carcinoma after prior surgery. Radiother. Oncol., 89(2): 197–204.
27. Kamnerdsupaphon P., Chitapanarux I., Tharavichitkul E. et al. (2009) The study of cisplatin and vinorelbine in metastatic uterine cervical cancer. J. Med. Assoc. Thai., 92(6): 836–840.
28. Lai C.-H. (2004) Management of recurrent cervical cancer. Chang. Gung. Med. J., 27(10): 711–717.
29. Pectasides D., Fountzilas G., Papaxoinis G. et al. (2009) Carboplatin and paclitaxel in metastatic or recurrent cervical cancer. Int. J. Gynecol. Cancer, 19(4): 777–781.
30. Rose P.G. Blessing J.A. (1999) Paclitaxel and cisplatin as fist-line therapy in recurrent and advanced squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Croup study. J. Clin. Oncol., 17: 2676–2680.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code