Вступление

Деривация мочи в ортотопический артифициальный мочевой пузырь (АМП) после радикальной цистэктомии становится все более популярной благодаря лучшему качеству жизни пациентов [1, 3, 4, 7, 10, 19, 20]. Важными факторами оценки успешного создания резервуара являются адеквантая резервуарная функция необладдера, сохранная чувствительность к его наполнению, полноценное опорожнение с сохраненным дневным и ночным удержанием мочи [1, 2, 6, 25, 27]. Использование разных сегментов кишечника при создании необладдера демонстрируют разные уродинамические результаты, описанные в исследованиях отдельных авторов [1, 3, 7, 11, 21–26].

Наиболее актуальным является артифициальный илеальный мочевой пузырь. На сегодня используют разнообразные способы для формирования тонкокишечного АМП. Это свидетельствует о том, что до сих пор не существует идеального универсального хирургического метода. Следует отметить, что уродинамическое исследование — наиболее объективный метод для оценки функционального результата ортотопического мочевого пузыря. В настоящей статье мы приводим ближайшие и отдаленные функциональные и уродинамические результаты ортотопического илеального АМП «Double-U», выполненного по методике клиники пластической и реконструктивной онкоурологии [4] и являющегося методом выбора отведения мочи в результате радикальной цистэктомии.

Цель работы — повысить эффективность лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) путем оценки ранних и отдаленных функциональных результатов при помощи уродинамических исследований ортотопического артифициального илеального мочевого пузыря «Double-U», созданного по методике, разработанной Э.А. Стаховским и соавторами [4].

Методы и материалы

Клиническому анализу подвергнуты 47 больных мышечно-инвазивным РМП, которым выполнено комплексное обследование и оперативное лечение — радикальная цистэктомия с формированием АМП по методике «Double-U». Возрастной диапазон пациентов составил от 35 до 70 лет (в среднем 53,8±8,6 года).

После клинического обследования у всех пациентов установлен мышечно-инвазивный РМП: у 35 (74%) диагностирован переходно-клеточный РМП, у 9 (19%) — плоскоклеточный, а у 3 (7%) — аденокарцинома. II стадия РМП установлена у 32 (68%), III стадия — у 12 (26%), а IV стадия — у 3 (6%) больных.

Оперативное вмешательство заключалось в следующем: отступив 40–50 см от илеоцекального угла, мобилизовали для формирования илеального мочевого пузыря тонкокишечный трансплантат длиной 40 см. Непрерывность кишечника восстанавливали анастомозом «конец в конец». Дефект брыжейки ушивали над трансплантатом. Резецированный сегмент тонкой кишки складывали пополам и детубулизировали путем продольного рассечения кишки по противобрыжеечному краю. Медиальные края сшивали непрерывным серозно-мышечным швом. После этого трансплантат повторно складывали пополам и медиальные края сшивали непрерывным швом. Мочеточники имплантировали на заднюю стенку АМП и дренировали. Отступив 1,5 см от нижнего угла, формировали переднюю стенку илеального пузыря путем сшивания латеральных его краев. Заднюю уретру анастомозировали с отверстием, созданным в нижней части пузыря, с помощью отдельных узловых швов [4].

Все пациенты проходили контрольное обследование, которое включало общеклиническое исследование с проведением компьютерной томографии, динамической нефросцинтиографии, функциональную и уродинамическую оценку мочеиспускания, через 3 мес — 47 больных, через 6 мес — 41, через 1 год — 37 пациентов и через 2 года — 25. Получены данные о характере мочеиспускания и наличии или отсутствии недержания мочи, а также сведения о дневном и ночном удержании мочи, устанавливаемые на основании опроса больных. Полное удержание мочи определяли как дневную и ночную сухость без прокладки. Уродинамические исследования включали цистометрию, профилометрию уретры, определение резервуарной функции. Цистоманометрию и профилометрию уретры проводили на уродинамической стойке «УРО-ПРО», созданной на базе измерителя давления «РИТМ» (Киев, Украина).

Исследование проводили путем наполнения АМП 0,9% раствором хлорида натрия, который вводили со скоростью 50 мл/мин. Измеряли внутрипузырное давление, определяя порог субъективной чувствительности (ПСЧ) — минимальный объем наполнения мочевого пузыря и давление в нем, при котором больной ощущал наполнение пузыря, порог позыва к мочеиспусканию (ППМ) — минимальный объем и давление в резервуаре, при котором пациент ощущал позыв к мочеиспусканию, порог императивного позыва к мочеиспусканию (ПИПМ) — объем и давление в пузыре, при котором возникал императивный позыв к опорожнению, не ослабевающий со временем. Рассчитывали показатель комплаенса пузыря — он характеризует взаимоотношение между изменением детрузорного давления и объема необладдера. Рассчеты осуществляли путем деления прироста объема пузыря на прирост давления детрузора в процессе увеличения этого объема, результат выражали в миллиметрах на сантиметр водяного столба. Показатель отражает адаптационную способность пузыря накапливать достаточные объемы жидкости.

Профилометрию уретры проводили после цистоманометрического исследования. Инфузию солевого 0,9% раствора осуществляли со скоростью 50 мл/мин при извлечении пулером мочевого катетера со скоростью 1 мм/с, рассчитывая показатели функциональной длины уретры в миллиметрах, длины зоны максимального давления в сфинктерной зоне уретры в миллиметрах и максимального давления в сфинктерной зоне уретры в сантиметрах водяного столба.

Следует отметить, что уретральную профилометрию используют для определения состоятельности внутреннего и наружного сфинктеров уретры [3, 10]. После операции цистэктомии с формированием илеального мочевого пузыря удержание мочи происходит за счет сохраненного наружного сфинктера, состояние которого определяет как максимальное давление в уретре так и длину зоны максимального давления, которая соответствует зоне наружного сфинктера уретры.

Статистическую обработку результатов с определением t-критерия (Стьюдента) осуществляли при помощи программы «Биостат» версии 10.0 для Windows.

Результаты и обсуждения

Создание ортотопического АМП признано методом выбора отведения мочи после радикальной цистэктомии. Математическая модель, предложенная Хинманом [9], показала, что основой для создания резервуара малого объема и большой емкости является выкраивание и перепланирование кишечных сегментов. Для этого были предложены различные хирургические методы. Основная цель использования кишечных сегментов при замене мочевого пузыря заключается в создании резервуара, который функционирует так же, как и нормальный мочевой пузырь. Объем цилиндрического кишечного сегмента рассчитывали следующим образом:

V = πr²h, где

r — радиус, h — длина сегмента.

Как показывает формула, основное определение объема — через радиус сегмента. Кроме того, моделирование илеального сегмента образует максимальный радиус, который одновременно увеличивает объем в 4 раза. Рассечение стенки тонкокишечного трансплантана и формирование резервуара нарушают синхронные сокращения кишечника [9], в ряде наших наблюдений при цистоманометрии отмечены низкоамплитудные несинхронные сокращения необладдера. Такие сокращения мало влияют на характер выделения мочи и параметры удержания мочи.

Уровни давления в фазу заполнения ортотопического АМП относительно низкие. M. Gotoh и соавторы [13] исследовали этот фактор для фазы выделения мочи. Было установлено, что давление в резервуаре может достигать 77,3 см вод. ст. в результате увеличения внутрибрюшного давления, необходимого для выведения мочи из ортотопического артифициального илеального мочевого пузыря. Авторы также отметили, что у 44% пациентов измеренное давление составляет около 80–150 см вод. ст. Давление в мочевом пузыре формируется за счет пластического тонуса детрузора и влияния внутрибрюшного давления. В связи с тем, что детрузор во время операции подлежит удалению, мочеиспускание происходит за счет повышения внутрибрюшного давления, которое, в свою очередь, формируется напряжением мышц передней брюшной стенки и давлением объема мочи на наружный сфинктер уретры.

Давление в резервуаре при разных способах формирования ортотопического АМП отличается. По данным ряда авторов [9, 10, 17, 18, 20, 22, 24], через 1 год после операции максимальный объем необладдера составлял 359–590 мл, при этом максимальное давление в резервуаре колебалось в значительных пределах (10–50 см вод. ст).

Изучение функции артифициального илеального мочевого пузыря показало, что у 41 (83,3%) пациента через 3 мес после операции отмечали дневное удержание мочи, у 30 (67,8%) — ночное удержание, у 6 (12,7%) было полное недержание мочи. Через 6 мес дневное удержание мочи отметили у 38 (92,7%), ночное удержание — у 29 (70,7%) пациентов, у 3 (7,3%) больных сохранялось полное недержание мочи. Через 12 мес дневное удержание мочи было у 35 (94,6%), ночное — у 30 (81,1%), полное недержание мочи — у 2 (5,4%) пациентов. Через 24 мес днем удерживали мочу 24 (95,8%), в ночное время — 22 (87,5%) больных, не удерживал мочу только 1 (4,0%) пациент (табл. 1).

Таблица 1. Динамика симптомов недержания мочи

Индивидуальная уродинамическая оценка пациентов показана в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 2, значение объема наполнения резервуара при достижении ППМ и ПИПМ статистически достоверно (p<0,05) увеличивалось с 3 мес и составило для ППМ 245,8±75,1 мл, в дальнейшем к 6 мес — 330,5±69,7 мл, к 12 мес — 388,4±124,8 мл и 24 мес — 418,6±43,3 мл. Для ПИПМ показатель к 3 мес составлял 455,3±103,7 мл, 6 мес  — 473,2±71,2 мл, 12 мес — 536,6±133,4 мл и 24 мес — 622,4±45,9 мл, что свидетельствует об увеличении объема необладдера при сохранной субъективной чувствительности. При этом давление в нео­бладдере не превышало 40 см вод. ст., что является важным фактором, предотвращающим возможное развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов (39,0±4,3 см вод. ст. — через 3 мес, 39,7±2,3 — через 6 мес, 31,3±6,9 см вод. ст. — 12 мес, 37,8 ±4,8 см вод. ст. — через 24 мес).

Таблица 2. Динамика параметров цистоманометрии

Примечания: *p<0,05 при сравнении с показателем через 3 мес после операции; **p<0,001 при сравнении с показателем через 3 мес после операции.

Показатель комплаенса статистически достоверно не изменялся до 6 мес после операции (p>0,05) и составлял 13,7±4,7 мл/см вод. ст. через 3 мес после операции, 15,5±3,6 мл/см вод. ст. — через 6 мес. Достоверное увеличение показателя комплаенса (p<0,001), свидетельствующее об улучшении эластических свойств стенки необладдера, отмечено к 12-му месяцу — до 26,9±10,7 мл/см вод. ст., согласуется с показателями, полученными при уродинамических исследованиях другими авторами [10, 16, 23]. При этом отдельные исследователи указывают более высокие показатели комплаенса у пациентов через 1 год после операции — 43,4 мл/см вод. ст. [9], в то время как наши данные демонстрируют более низкие значения, что свидетельствует о более высоком пластическом тонусе необладдера, созданном по методике клиники «Doublе-U». Однако различия показателя комплаенса между 12-м и 24-м месяцами после операции статистически недостоверны (p>0,05).

В результате проведенной цистоманометрии определено, что статистически достоверно резервуарная функция необладдера восстанавливается уже к 6 мес, составляя в среднем 541,1 мл, возрастая к 12 мес до 609,7 мл, и составляет 663,4 мл через 24 мес после операции [5]. При этом максимальное давление в необладдере не превышало 40 см вод. ст. (39,0±4,3 см вод. ст. через 3 мес, 39,7±2,3 см вод. ст. — через 6 мес, 31,3±6,9 см вод. ст. — через 12 мес, 37,8±4,8 см вод. ст. — через 24 мес). Полученные данные подчеркивают значимость большой вместимости необладдера и низкое давление в нем, не превышающее 40 см вод. ст., для удержания мочи и улучшения качества жизни больных.

Исследование показало, что создание «Doublе-U» ортотопического илеального АМП позволило cохранить среднее максимальное давление в резервуаре — 39,7±2,3 см вод. ст., что принципиально для сохранения функции верхних мочевых путей [9, 10]. Средняя цистометрическая емкость резервуара составляла 487 мл через 3 мес, 541 мл — через 6 мес, 609 и 663 мл — через 12 и 24 мес после операции [7, 15, 19, 23].

Однако следует отметить, что этот объем достигается в результате «Doublе-U»-конфигурации при использовании только 40 см подвздошной кишки. В нашей модификации среднее значение растяжения «Doublе-U» ортотопического илеального АМП составило 26,9±10,7 мл/см вод. ст. через 1 год и 23,7±8,3 мл/см вод. ст. через 24 мес, что близко к значениям, указанным другими авторами [2, 14, 18].

Соотношение растяжения было положительным в отношении максимальной емкости и давления при ПИПМ. Это соотношение отражалось на функции ортотопического илеального АМП двумя способами. Во-первых, измененный илеальный сегмент наилучшим образом приспосабливается к увеличивающемуся объему. Во-вторых, ритмичные сокращения моделированной подвздошной кишки уменьшаются таким образом, что не вызывают ощущения императивного позыва к мочеиспусканию. Мы считаем, что высокая растяжимость илеального АМП — основной фактор достижения полноценного характера мочеиспускания.

Как видно из табл. 3, проведенная профилометрия уретрально-пузырного сегмента позволила определить достоверное увеличение динамических (функциональных) параметров — максимального давления в сфинктерной зоне уретры (p<0,05) с 3-го месяца после операции (41,0±6,7 см вод. ст.) к 6-му месяцу (44,1±6,7 см вод. ст.), а также к 12-му месяцу (45,1±6,6 см вод. ст.) и составило к 24-му месяцу 48,6±5,6 см вод. ст. Это свидетельствовало об увеличении мышечного тонуса сохраненного после операции наружного сфинктера уретры. Показатель длины сфинктерной зоны уретры достоверно возрос к 24 мес (p<0,05) и составил 16,0±3,6 мм (в 3 мес показатель составлял 13,6±3,4 мм). Длина задней уретры практически не изменялась и составила 20,5±4,2 мм через 3 мес, 20,8 ±4,4 мм — через 6 мес, 21,2±4,5 мм — через 12 мес и 22,1 ±4,9 мм — через 24 мес после операции. Полученные данные соответствовали улучшению удержания мочи пациентами при том, что функциональная длина задней уретры достоверно не изменялась.

Таблица 3. Динамика показателей профилометрии уретры

Примечание: *p<0,05 при сравнении с показателем через 3 мес после операции.

Замена ортотопическим АМП после цистэктомии адекватно воспринималась пациентами и обеспечила хорошее качество жизни в результате удовлетворительного дневного и ночного удержания мочи. В зависимости от метода формирования резервуара дневное и ночное удержание мочи может составить 95 и 75% соответственно [8, 12, 16, 20, 22]. F.S. Burkhard и соавторы [10] отметили ранний (медиана за 9 мес) и отдаленный (медиана за 62 мес) коэффициенты дневного удержания мочи, равные 80 и 90% соответственно, а ночного — 74 и 75% соответственно. Авторы отметили, что ночное недержание мочи у пациентов с ортотопическим АМП развивается по разным причинам. В ночное время, когда образование мочи превышает емкость ортотопического АМП, пациент не удерживает мочу из-за недостаточной афферентной обратной связи и пониженного рефлекса уретрального сфинктера [14]. M.S. El Bahnasawy и соавторы [11] обосновывают, что высокое давление в необладдере и большой остаточный объем мочи могут являться причиной ночного энуреза.

В нашем исследовании 95% всех пациентов к 12 мес и 97% через 24 мес после создания «Doublе-U» ортотопического илеального АМП удерживали мочу в дневное, 81% — через 1 год и 88% — через 2 года в ночное время. Важными факторами, влияющими на послеоперационное состояние удержания мочи, являются: адекватный объем резервуара, его способность накапливать мочу, эластичность стенки необладдера, характеризующаяся показателем комплаенса, состоянием мышц тазового дна и наружного сфинктера уретры, определяемых длиной сфинктерной зоны уретры и максимальным давлением закрытия уретры, а также состоянием вегетативной нервной системы, эмоциональным состоянием больных, глубиной сна, возрастом пациентов, их физическим состоянием и регулярностью выполнения физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна.

Выводы

1. Для оценки функции артифициального илеального мочевого пузыря целесообразно использовать уродинамические исследования, включающие цистоманометрию, профилометрию, определение резервуарной функции.

2. Восстановление резервуарной функции артифициального илеального мочевого пузыря и акт мочеиспускания, включая его чувствительность к наполнению и полноценное опорожнение, отмечают на протяжении 6 мес после операции.

3. После формирования артифициального илеального мочевого пузыря методом «Double-U» восстановление его накопительной и эвакуаторной функции происходит в течение 12 мес, за этот период мочевой пузырь достигает объема (536,6±133,4 мл), проявляются возможные осложнения, нарушающие уродинамику по нижним мочевым путям.

Список использованной литературы

1. Атдуев В.А., Строганов А.Б., Любарская Ю.О. и др. (2009) Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. Сарат. науч.-мед. журн., 5(4): 615–619.

2. Галкина Н.Г. (2007) Качество жизни после цист­эктомии с различными способами отведения мочи. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион, 4: 77–84.

3. Крупин В.Н., Белова А.Н. (2005) Нейроурология. Руководство для врачей. Москва: Антидор: 94–95.

4. Стаховський Е.О., Мрачковський В.В., Вукалович П.С., Войленко О.А. Патент № 24870 А. Україна, МПК6 А61В17/00. Спосіб ілеоцистонеопластики «Dоuble U». № 97126348, заявл. 26.12.97, опубл. 06.10.98, Бюл. № 6(2): 31 с.

5. Яцина О.І., Стаховський Е.О., Вітрук Ю.В., Чернієнко Ю.Л. Патент № 58393 А. Україна, МПК6 А61В5/00. Спосіб визначення резервуарної функції ортотопічного ілеального сечового міхура. № 201011467, заявл. 27.09.2010, опубл. 11.04.11, Бюл. № 7: 27 с.

6. Стаховський Е.О., Войленко О.А., Стаховський О.Е., Яцина О.І. Патент № 51009. Україна, A61B17/00. Спосіб хірургічного лікування хворих на рак сечового міхура; заявник і патентовласник Національний інститут раку. — № u201000909, заявл. 29.01.2010, опубл. 25.06.2010, Бюл. № 12.

7. Стаховський Е.О., Сайдакова Н.О., Карпенко В.С. та ін. (2002) Особливості медико-соціальної реабілітації хворих на рак сечового міхура. Урологія, 1: 54–59.

8. Abol-Enein H., Ghoneim V.A. (2001) Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-line extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J. Urol., 105: 1427–1432.

9. Brown M., Wickham J. (1969) The urethral pressur profile. Brit. J. Urol., 41(2): 211–216.

10. Burkhard F.S., Kessler T.M., Springer J. et al. (2006) Early and late urodynamic assessment of ileal orthotopic bladder substitutes combined with an afferent tubular segment. J. Urol., 175: 2155–2161.

11. El Bahnasawy M.S., Osman J., Gomba M.A. et al. (2000) Noctural enuresis in men with an orthotopic ileal reservoir: urodynamic evaluation. J.Urol., 164: 10–13.

12. Elmajian D.A., Stein J.P., Esrig D. et al. (1996) The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients. J. Urol., (156): 920–925.

13. Gotoh M., Yashikavva Y., Sahashi M. et al. (1995)Urodynamic study of storage and evacuation of urine in patients with a ureteral Kock pouch. J. Urol., 154: 1850–1853.

14. Hautmann R.E. (1990) Continence after total bladder replacement: urodynamic analysis of the ileal neobladder. Br. J. Urol., 65: 679–685.

15. Hautman R.E., Petriconi R., Gottfried H.W. (1999)The ilealneobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J. Urol., 161: 429–433.

16. Hinman F. (1988) Selection of intestinal segments for bladder substitution: physical and physiological characteristics. J. Urol., 139: 519–523.

17. Madersbabacher S., Mohrle K., Burkhard F. (2002) Long-term voiding pattern of patients with ileal orthotopic bladder substitutes. J. Urol., 167: 2052–2057.

18. Marim G., Bal K., Balci U. et al. (2008) Long-term urodynamic and functional analysis of orthotopic «W» ileal neobladder following radical cystectomy. Int. Urol. Nephrol., 40: 629–636.

19. Miller K., Bachor R., Frohneberg D. et al. (1990) Continent urinary diversion in elderly patient. Results with an ileum neobladder. Urologe A, 29: 87–90.

20. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. (2006) Eight year experience with Studer ileal neobladder.// Jpn. J. Clin. Oncol., 36: 418–424.

21. Schrier B., Laguna M. P., van der Pal et al. (2005)Comparison of orthotopic sigmoid and ileal neobladders: continence and urodynamic parameters. Eur. Urol., 47: 679–685.

22. Skolarikos A., Deliveliotis C., Alargof I. et al. (2004) Modified ileal neobladder for continent urinary diversion: functional results after 9 year experience. J. Urol., 171: 2298–2301.

23. Steers W.D. (2000) Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder.. World J. Urol., 18: 330–337.

24. Steven K., Poulsen A.L. (2000) The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results? Urodynamic features, complications and survival in 166 men. J. Urol., 164: 49–56.

25. Studer U. E., Danuser H., Merz V. W. et al. (1995) Experience in 100 patients with an ileal low-pressure bladder substitute combined with afferent tubular isoperistaltic segment. J. Urol.,154: 49–56.

26. Thuroff J., Alken P., Riedmiller H. et al. (1988) 100 case of Mainz pouch: continuing experience and evolution. J. Urol., 140: 283–288.

27. Weijerman P. C., Schurmans J.R., Hop W.C. et al. (1998) Morbidity and quality of life in patienys with orthotopic and heterotopic continent urinary diversion. Urology, 51: 51–56.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code