Особливості змін у верхніх сечовидільних шляхах при ятрогенних пошкодженнях сечоводів
Стаховський О.Е., Вукалович П.С., Войленко О.А., Котов В.А., Вітрук Ю.В., Кононенко О.А.
Резюме. Мета дослідження - вивчення причин пошкодження сечоводів та анатомо-функціональні зміни у верхніх сечовидільних шляхах при ятрогенних травмах сечоводів. Обстежено 58 хворих, яким проведено обстеження та оперативне лікування з приводу ятрогенних травм сечоводів. Уретерогідронефроз однобічний — у 47 (81%) пацієнтів, двобічний — у 8 (13,8%). Уретерогідронефроз єдиної нирки — у 3 (5,2%) випадках. У 27 (46,5%) хворих діагностовано хронічну ниркову недостатність, з них латентна стадія — у 18 (31%) і компенсована — у 9 (15,5%). Правильна оцінка анатомо-функціональних змін в нирках, сечовидільних шляхах дозволяє отримати візуальні, кількісні та якісні характеристики діяльності різних відділів сечових шляхів, визначити локалізацію, ступінь та протяжність обструкції, а також встановити об’єктивні показники функції нирки, що зумовлює визначення ефективної тактики лікування.
Вступ
За останні десятиріччя частота пошкоджень верхніх сечовидільних шляхів (ВСШ) значно зросла. Це пов’язано з розширенням показань до оперативного лікування злоякісних новоутворень малого таза, тонкої і товстої кишки, широким впровадженням у практику ендоурологічних, лапароскопічних втручань і частим застосуванням агресивної променевої терапії [1–5].
Частота пошкоджень сечоводів коливається в широких межах. В акушерсько-гінекологічній практиці ятрогенні травми сечоводів спостерігаються в 0,5–30% [6–9], онкопроктології в 0,9–10% випадків [10–13]. Нерідко зустрічаються пошкодження цього органа в ангіохірургії, урології й абдомінальній хірургії [14–18]. Травма сечоводу при вогнепальних пораненнях органів черевної порожнини досить рідкісна і становить від 2 до 5% [19].
Від своєчасної діагностики цих пошкоджень залежить не тільки результат операції, а й життя хворого. Лише у 20–25% хворих травму сечоводу діагностують під час операції, у решти — після хірургічного втручання [20]. Клінічна картина, як правило, проявляється больовим синдромом, підвищенням температури тіла, лихоманкою, виділенням сечі із рани [21]. Рентгенологічні методи дослідження залишаються провідними в діагностиці травматичних пошкоджень сечоводів [22]. Разом з тим через ускладнення, пов’язані з попередньо перенесеними операціями, сечовими запливами, розвитком заочеревинного фіброзу лікування пошкоджень сечоводів залишається складною проблемою, яка в більшості випадків зумовлює виконання органовиносних операцій. Останні призводять до інвалідизації хворих та втрати працездатності. Слід зазначити, що в Україні з кожним роком кількість нефректомій збільшується. Однією з причин є ятрогенні травми сечоводів. Відсутність чіткого алгоритму діагностики, лікування та профілактики ятрогенних пошкоджень сечоводів диктує необхідність поглибленого вивчення цієї проблеми.
Успіх лікування ятрогенних травм сечоводів напряму залежить від точної діагностики рівня обструкції, її протяжності, а також анатомо-функціонального стану як верхніх, так і нижніх сечовидільних шляхів.
Мета: вивчити причини пошкодження сечоводів та анатомо-функціональні зміни у ВСШ при ятрогенних травмах сечоводів.
Матеріали та методи
Клінічному аналізу підлягали 58 хворих, яким з 2008 по 2011 роки в науково-дослідному відділенні пластичної та реконструктивної окноурології Національного інституту раку проведено обстеження та оперативне лікування з приводу ятрогенних травм сечоводів. Вік пацієнтів коливався в межах від 4 до 73 років і в середньому становив 57,1±12,1 року. Чоловіків — 17 (29,3%), жінок — 41 (70,7%).
У результаті проведеного аналізу встановлено, що у 49 (84%) хворих ятрогенна травма сечоводу виникла в найбільш працездатному віці — 21—60 років.
Особливості клінічних проявів порушень уродинаміки та фукції нирок при ятрогенних пошкодженнях сечоводів вимагали спеціальних клініко-лабораторних, рентгенологічних, функціональних методів дослідження. Хворим проведено комплексне обстеження, вивчення анатомо-функціональних особливостей сечовидільної системи, що включало: лабораторні аналізи, УЗД, екскреторну урографію, антеградну пієлоуретерографію, ретроградну уретеропієлографію, цистографію, КТ, кліренс-тести ендогенного креатиніну, динамічну реносцинтиграфію.
До госпіталізації в клініку неефективному оперативному лікуванню з приводу ятрогенної травми сечоводу було піддано 9 (15,5%) пацієнтів.
Результати та їх обговорення
У 28 (48,3%) хворих ятрогенна травма сечоводу була результатом проведення гінекологічних та акушерських операцій (пангістеректомія — 19, ампутація матки — 4, операції на придатках матки — 4, кесарський розтин — 1). Причинами їх виникнення були зміни топографічної анатомії органів малого таза, що змінювали локалізацію сечоводів, і невисока кваліфікація хірургів.
У 16 (27,6%) пацієнтів рубцеві стриктури розвивалися після урологічних оперативних втручань (уретеролітотомія — 8, контактна літотрипсія — 5, уретеролітоекстракція — 2, дистанційна літотрипсія — 1). Причинами виникнення змін сечоводу були: негерметичність шва після уретеролітотомії, пошкодження сечоводу при втіленні нових методів ендоскопічного лікування сечокам’яної хвороби, що сприяло відходженню сечі в періуретеральний простір та розвитку заочеревинного фіброзу зі стисненням сечоводу.
У 4 (6,9%) хворих причиною травми сечоводу були радикальні операції з приводу раку прямої кишки. По одному випадку травми сечоводів діагностовано після видалення пухлини заочеревинного простору, пухлини товстого кишечнику, парааортальної лімфаденектомії.
Рубцеві стриктури сечоводів променевої етіології спостерігалися у 7 (12%) хворих, при дозі опромінення понад 40 Гр.
У 2 хворих виник рецидив стриктури сечоводу після уретероуретероанастомозу. Трьом пацієнтам проводили розсічення та балонну дилатацію стриктур сечоводу, яка виявилася неефективною, — у подальшому розвинувся рецидив стриктури. Невдалі спроби уретероцистонеостомії спостерігалися у 4 пацієнтів.
Найчастішим клінічним проявом ятрогенної травми сечоводів був біль (55%), який локалізувався в ділянці попереку (91,5%) та внизу живота (8,5%). Хворі скаржилися переважно на тупий біль (87,2%), який періодично загострювався. У 38% випадків відзначено сечову інфекцію. Інфекція викликала підвищення температури тіла у 46,5% випадків, що супроводжувалося лихоманкою у 25,8% випадків.
Сечова нориця, що виникала внаслідок травми сечоводу під час гінекологічних оперативних втручань (пангістеректомія) — 8; проктологічних (екстирпація прямої кишки) — 2; урологічних (пієлолітотомія) — 2, діагностована у 12 (20,7%) хворих, із них сечовідно-шкірна — у 5, сечовідно-піхвова — у 7 (рис. 1).
Анурія, як результат двобічної травми сечоводів, спостерігалася у 2 (3,4%) випадках.
УЗД застосовували для оцінки розмірів нирок, товщини паренхіми, визначення наявності додаткових включень та ступеня ектазії порожнинної системи нирок та верхньої третини сечоводів.
У 51 пацієнта, за відсутності протипоказань до внутрішньовенного введення йодовмісних контрастних речовин, проводили рентгенологічне дослідження з виконанням оглядової, екскреторної урографії з її модифікаціями (урографія на пізніх хвилинах, діурезна урографія), що дало можливість встановити анатомо-функціональні зміни у ВСШ та нирках.
Уретерогідронефроз (УГН) з втратою видільної функції однієї з нирок констатовано у 12 (23,5%) хворих. У 14 (27,4%) пацієнтів із ІV стадією УГН відзначали різке зниження функції нирки, з вираженою ектазією сечоводу та його коліноподібними вигинами, порожнинна система контрастувалася на відстрочених знімках зі значним розширенням. Помірне зниження секреторно-видільної функції нирки, ектазія сечоводу — у 25 (49,1%) випадках (ІІ–ІІІ стадія УГН).
При обструктивному мегауретері констатували значну затримку контрастування ВСШ — чашечки візуалізувалися через 15,6±1,6 хв, миска — через 31,7±2,4 хв, сечовід — через 32,8±3,4 хв. Збільшення часових показників обумовлене зниженням секреторно-видільної функції нирки, розширенням порожнистої системи ВСШ та підвищеним інтралюмінальним тиском.
За відсутності видільної функції нирки, при збереженій паренхімі (товщина паренхіми нирки >8 мм) та за наявності больового синдрому з метою купірування проявів пієлонефриту, функціонуючої сечовідної нориці, як перший етап лікування, у 21 (36,2%) пацієнта була виконана перкутанна пункційна нефростомія під УЗД-контролем, що дало можливість покращити функцію нирки, знизити рівень креатиніну та сечовини крові, купірувати пієлонефрит, запальний процес, больові прояви, покращити якість життя хворого та застосувати необхідні функціональні (кліренс-тести ендогенного креатиніну) та інструментальні методи обстеження (антеградна пієлоуретерографія, визначення рівня обструкції сечоводу).
Черезшкірна пункційна нефростомія під УЗД-контролем має діагностичну та лікувальну мету. Вона не потребує великої затрати часу, дає можливість чітко візуалізувати розширення порожнистої системи нирок та ступінь гідронефрозу, має мінімальний травматичний вплив на паренхіму нирки. Відносно рідкими є ускладнення під час нефростомії, її можна проводити в амбулаторних умовах.
Наявність нефростоми сприяла вивченню роздільної функції нирок шляхом визначення кліренсу ендогенного креатиніну.
Порушення функції нирок при УГН було показанням до проведення динамічної нефросцинтиграфiї у 32 (55,2%) хворих, що дало більш детальну iнформацiю про функцiональний стан нирок. Аналіз даних свідчив про прогресивне зниження показників клубочкової фільтрації (КФ), зменшення часу максимального накопичення радіофармпрепарату (Тmax) та періоду його напіввиведення (Т½) залежно від ступеня ектазії порожнинної системи нирки та часу виникнення обструкції (табл. 1, 2).
Таблиця 1. Швидкість КФ за кліренсом ендогенного креатиніну та динамічною реносцинтиграфією в залежності від ступеня УГН на стороні ураження, n = 60
| Ступінь УГН | КФ, мл/хв |
|---|---|
| II (n = 20) | 41,2 ± 4,6 |
| III (n = 23) | 29,7 ± 3,8 |
| IV (n = 14) | 17,6 ± 3,2 |
| V (n = 3) | 9,8 ± 2,0 |
Таблиця 2. Функціональний стан нирок в залежності від тривалості обструкції на стороні ураження, n=60
| КФ, мл/хв | Тривалість обструкції, міс | |||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 6 | 12 | |
| 5–12 | – | – | 1 | 2 |
| 12–25 | 1 | 2 | 9 | 1 |
| 25–35 | 5 | 14 | 4 | – |
| > 35 | 11 | 7 | 3 | – |
Наведені в таблиці дані показують, що рівень КФ прогресивно знижується в залежності від ступеня УГН пропорційно часу з моменту виникнення обструкції.
Поєднання антеградної пієлоуретерографії та ретроградної уретеропієлографії дає найбільш достовірну інформацію щодо стану просвіту сечоводу та протяжності стенозуючої ділянки, як це зображено на рис. 2.
На підставі аналізу видільної урографії, антеградної пієлоуретерографії отримано наступні результати. Однобічний УГН діагностовано у 47 (81%) пацієнтів, двобічний — у 8 (13,8%). УГН єдиної нирки спостерігався у 3 (5,2%) хворих.
Як видно з рис. 3, обструкція тазового відділу сечоводу спостерігається найбільш часто, що, ймовірно, може бути пояснено анатомо-топографічними змінами при патологічних процесах органів малого таза, особливістю анатомії нижньої третини сечоводу, яка не завжди враховується під час хірургічних втручань даної локалізації.
Узагальнюючи лабораторні та рентгенорадіологічні дані, у 27 (46,5%) хворих діагностовано хронічну ниркову недостатність, із них латентна стадія — у 18 (31%) і компенсована — у 9 (15,5%) випадках.
Висновки
Збільшення обсягу оперативних втручань при онкозахворюваннях малого таза та черевної порожнини, втілення нових методів хірургічного лікування — ендоскопічних, лапароскопічних та ін. — сприяють виникненню ятрогенних пошкоджень сечоводів.
У 90% хворих травматичне пошкодження сечоводів та його ускладнення викликають різного ступеня порушення уродинаміки та функції нирки, що призводить у кінцевому результаті до хронічної ниркової недостатності.
За відсутності функції нирки на стороні пошкодженого сечоводу об’єктивна її оцінка має проводитися після встановлення троакарної нефростоми.
Правильна оцінка анатомо-функціональних змін в нирках, сечовидільних шляхах дозволяє отримати візуальні, кількісні та якісні характеристики діяльності різних відділів сечових шляхів, визначити локалізацію, ступінь та протяжність обструкції, а також отримати об’єктивні показники функціонування нирки, що зумовлює визначення ефективної тактики лікування.
Література
1. Кан Я.Д., Афанасьев М.Б. (1988) Обструкция мочеточников после лучевой терапии у онкологических больных. Урол. и нефрол, 2: 31–34.
2. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Зайцев А.В. и др. (2000) Повреждения органов мочевой системы при эндоскопических операциях в гинекологии. Акушерство и гинекология, 1: 19–23.
3. Пронин В.И., Кан Я.Д., Зверев М.П. (1987) Осложнения со стороны верхних мочевых путей после лучевой и комбинированной терапии больных раком моченого пузиря. Урол. и нефрол., 3: 42–43.
4. Applegate G.B., Bass K.M., Kubick C.J. (1987) Ureteral obstruction as a complication of the Burch colposuspension procedure: case report Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 445.
5. Maier U., Hofbauer J. (1986) Urolodische Komplicationen nach kurativer Strahlentherapie dynakologischer Karzinome. Urologe (Ausg. A). 25 (1): 33–37.
6. Довлатян А.А. (1994) Особенности тактики и результаты восстановительных операций при травме мочевых путей в акушерской и гинекологической практике. Акушерство и гинекология, 1: 51–54.
7. Карпенко B.C., Гайдаев Ю.А., Стаховский Э.А. (1993) Диагностика и лечение свищей мочеточника. Урол. и нефрол. 3: 5–7.
8. Billmeyer B.R., Nygard I.E., Kreder K.J. (2001) Uretero-uterine and vesicoureterovaginal fistulas as complication of cesarean section. J. Urol. 165 (4): 1212–1213.
9. Tsai C.K., Taylor F.C., Beaghler M.A. (2000) Endoscopic ureteroureterostomy: long-term followup using a new technique J. Urol. 164 (2): 332–335.
10. Бургеле Т., Симич П. (1972) Риск мочеточниково-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Бухарест: Медицинское издательство, 251.
11. Кныш В.И. (1982) Лечение и профилактика повреждений мочевых путей при радикальних операциях по поводу рака прямой кишки. Вопросы онкологии. 28 (9): 84–90.
12. Кучера Я. (2003) Хирургия гидронефроза и гидроуретеронефроза: Пер. с чешского Прага: Гос. изд. мед. лит.: 221.
13. Blandy I.P., Badenoch D.F., Fowler D.S. et al. (1991) Early repair of iatrogenic injury to ureter or bladder after gynecological surgery. J. Urol. 146 (4): 761–765.
14. Bennani S., Adoutaieb R., El-Mrini M., Bellegoun S. (1994) Ureteraltrauma. Reviewof 29 cases. J. Urol. (Paris). 100 (5): 239–248.
15. Daniels G.F., Garnett J.E., Carter M.F. (1988) Ureteroscopic results and complications: experience with 130 cases. J. Urol 139 (4): 710–713.
16. Hourcabie J., Bruhat M. (1993) The European Congressin Gynaecological Endoscopy, 2-nd. Heidelberg: 62.
17. Spirnak J.P., Hampel N., Resnick M.I. (1989) Ureteral injuries complicating vascular surgery: is repair indicated? J. Urol. 141 (1): 13–15.
18. Taylor P.M., Jonnson R.J., EddlestonВ., Hunter R.D. (1990) Radiological changes in the gastrointestinal and genitourinary tract following radiotherapy for carcinoma of the cervix. Clin. Radiol. 41: 165–169.
19. Campbell E.W. Jr., Filderman P.S., Jacobs S.C. (1992) Ureteral injury due to blunt and penetrating trauma. Urology. 40: 216–20.
20. Комяков Б.К., Иванов А.О. (1989) Ятрогенная флегмона таза с обширным разрушением мочевых путей. Урол. и нефрол., 5: 63–65.
21. Стаховський Е.О. (1993) Діагностика та патогенетичне лікування хворих на обструктивний мегауретер. Автореферат на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Київ: 7.
22. Стаховський Е.О., Войленко О.А., Головко Т.С, Гаврилюк О.М. (2009) Рентгенологічна діагностика обструктивного мегауретера. Матеріали Українського конгресу радіологів: 138–140.
Особенности изменений в верхних мочевыделительных путях при ятрогенных повреждениях мочеточников
Резюме. Цель обследования – изучить причины повреждения мочеточников и анатомо-функциональные изменения в верхних мочевыделительных путях при ятрогенных травмах мочеточников. Обследовано 58 больных с ятрогенными травмами мочеточников. Уретерогидронефроз односторонний у 47 (81%) пациентов, двухсторонний — у 8 (13,8%). Уретерогидронефроз единственной почки — в 3 (5,2%) случаях. У 27 (46,%) больных диагностирована хроническая почечная недостаточность, из них латентная стадия — в 18 (31%) и компенсированная — в 9 (15,5%). Правильная оценка анатомо-функциональных изменений в почках, мочевых путях позволяет получить визуальные, количественные и качественные характеристики деятельности разных отделов мочевых путей, определить локализацию, степень и протяженность обструкции, а также установить объективные показатели функции почки, что определяет эффективную тактику лечения.
верхние мочевые пути, ятрогенная травма мочеточника.
Leave a comment