Тотальне видалення крижа при пухлинному ураженні

Резюме. В статье обобщен опыт клиники онкоортопедии Российского онкологичес­кого научного центра (РОНЦ)) по выполнению тотальной сакрэктомии при опухолевых поражениях крестца. Подробно описаны этапы операции, приведено клиническое наблюдение тактики лечения пациента с рецидивом эпендимомы крестца.

Опухолевые поражения крестца — редкие случаи в клинической практике. По данным L. Whittaker, выявляют 1 пациента с опухолью крестца на 40 тыс. гос­питализаций [6]. Клиническое течение болезни при данной патологии отличается особой тяжестью. Часто опухоль диагностируют в запущенных стадиях, операции проводят в непрофильных учреждениях, что вызывает частые рецидивы и ухудшает прогноз. Резекции крестца при опухолях относятся к одним из наиболее травматичных оперативных вмешательств в онкоортопедии [2].

Тотальное удаление крестца (сакрэктомия) часто сопровождается большой кровопотерей, высок риск развития инфекционных осложнений, заживления раны вторичным натяжением, неврологического дефицита. Кроме осложнений, особую трудность вызывает проблема выполнения адекватной стабилизации позвоночно-тазового сегмента и эндопротезирования крестца [3]. Эндопротезирование позволяет улучшить функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не влияет на прогноз заболевания [1]. Известен способ реконструкции дефекта после тотальной сакрэктомии, предложенный Z. Gokaslan (1997) [4]. Методика заключается в выполнении пояснично-крестцового спондилодеза путем остеосинтеза с применением L-образных стержней Galveston, которые крепятся к транспедикулярным винтам, установленным в тело поясничных позвонков и в подвздошные кости. Такой метод пояснично-крестцовой фиксации впервые предложен в 1982 г. при сколиозах [11]. Остеосинтез подвздошных костей между собой не выполняется, что может приводить к нестабильности конструкции вплоть до ее переломов. В 2003 г. M. Zileli предложил заменить L-образные стержни Galveston продольными стержнями, крепящимися при помощи замков только к поперечному верхнему стержню, соединяющему подвздошные кости, которые фиксированы между собой двумя поперечными стержнями [5].

Методика операции (клиника онкоортопедии РОНЦ)

Операции по тотальному удалению крестца требуют мультидисциплинарного подхода, необходимо участие онкоортопедов, нейрохирургов и пластических хирургов. Хирургическое вмешательство разделяется на несколько основных этапов.

Этап I. Положение пациента — на спине. Передний доступ. Забирают ректоабдоминальный лоскут, мобилизируют передний полюс опухоли. Для этого выполняют разметку кожи на передней брюшной стенке. Разрез кожи подкожно-жировой клетчатки и фасции для забора ректоабдоминального лоскута проходит в проекции прямой мышцы живота (m. rectus abdominis) (рис. 1). Последнюю отсекают у реберной дуги и выделяют на всем протяжении из собственного влагалища. Выделяют крово­снабжающие ее нижнеэпигастральные артерию и вену (a. et v. epigastrales inferiorts), являющиеся ветвями наружных подвздошных сосудов. Мышцу отсекают в области прикрепления к лобковому симфизу (symphis pubis). Внебрюшинно производят доступ к пресакральной области. Мобилизуют бифуркацию общих подвздошных сосудов. Внутренние подвздошные сосуды (a. et v. iliaces interni) перевязывают и пересекают с целью уменьшения кровопотери во время резекции крестца и удаления опухоли. При необходимости мобилизуют передний полюс опухоли от прилежащих органов малого таза. Ректоабдоминальный лоскут помещают в сформированный туннель, при этом необходимо контролировать сосудистую ножку и не допустить ее перекручивания, что может привести к некрозу всего лоскута. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают, оставляют дренаж.

Рис. 1

Рис. 1. Выделение ректоабдоминального лоскута на нижней эпигастральной артерии (этап I)

Этап II. Положение пациента — на животе (поворот) с подложенными валиками под грудь и таз. Производят разрез кожи вдоль остистых отростков (tubercula spinalis) на уровне L_III–S_II, продлевая разрез дугообразно на ягодичные области (рис. 2). Тупым и острым способом сепарируют мышцы спины, на уровне L_III–S_II скелетируют позвоночник.

Рис. 2

Рис. 2. Кожный разрез вдоль остис­тых отростков позвонков для установки транспедикулярного фиксатора и дугообразный разрез для выполнения резекции крестца (этап II)

Этап III. Далее выполняют нейрохирургический этап операции, корешки и элементы спинного мозга освобождают от опухолевых тканей, при необходимости перевязывают и пересекают.

Затем визуализируют подвздошные кости. Выделяют копчик, пересекают крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки (ligg. sacrotuberous et sacrospinalis). Выполняют ревизию пресакральной области с целью исключения врастания опухоли в прилежащие органы. При распространении опухоли на ягодичные мышцы (mm. glutei) последние широко иссекают. Далее выполняют мобилизацию и тотальную резекцию крестца (рис. 3).

Рис. 3

Рис. 3. Резекция крестца, удаление опухоли (этап III)

Этап IV. В тела поясничных позвонков, минимум на двух уровнях, устанавливают транспедикулярные винты, к которым крепятся продольные стержни. В подвздошных костях с помощью фрезы выполняют технологические отверстия, через которые проводят и фиксируют шайбами в подвздошных костях поперечные стержни. Продольные стержни фиксируют на поперечных при помощи замков (рис. 4).

Рис. 4

Рис. 4. Выполнение остеосинтеза между поясничными позвонками и подвздошными костями (этап IV)

С помощью костного цемента с антибиотиком выполняют пластику костного дефекта крестца (рис. 5).

Рис. 5

Рис. 5. Замещение костного дефекта крестца полиметилметакрилатом (этап V)

Перемещенный ректоабдоминальный лоскут выводят из пресакральной области в область раны и укладывают на эндопротез крестца с отграничением ампулы (ampula recti) прямой кишки (рис. 6). Паравертебрально в ложе удаленной опухоли с двух сторон выводят дренажи. Рану послойно ушивают.

Рис. 6

Рис. 6. Пластика мягкотканного дефекта ректоабдоминальным лос­кутом (этап VI)

Клинический пример

Пациент З., 30 лет, находился на стационарном лечении в отделении вертебральной хирургии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с диагнозом «рецидив эпендимомы крестца». Из анамнеза: в течение 11 лет пациенту было выполнено 6 операций различного объема по удалению опухоли крестца, проводилась лучевая терапия (СОД 60 Гр) в неонкологической клинике. При поступлении в РОНЦ пациент предъявлял жалобы на боль в области крестца с иррадиацией в левую ногу, нарушение функции тазовых органов. В течение 6 мес до госпитализации больной не ходил вследствие выраженного болевого синдрома, который возникал при вертикальном положении тела. По данным рентгенологических обследований определяли многоузловую высоковаскуляризированную опухоль c практически полной деструкцией крестца переходом на L_V позвонок и крыло подвздошной кости (рис. 7).

Рис. 7

Рис. 7. Данные рентгенологического обследования: а — компьютерная томография (КТ), фронтальная проекция; б — КТ, аксиальная проекция; в — ангиография

В предоперационный период пациенту было проведено компьютерное моделирование объема удаляемых тканей и предполагаемой системы стабилизации оперированного сегмента (рис. 8).

Рис. 8

Рис. 8. Компьютерное моделирование: а – модель опухоли; б – модель дефекта после удаления опухоли и стабилизирующая система

По описанной методике пациенту была выполнена операция тотального удаления крестца с эндопротезированием и пластикой мягкотканного дефекта ректоабдоминальным лоскутом. Основные этапы операции представлены на рис. 9, 10.

Рис. 9

Рис. 9. Остеосинтез металлоконструкцией поясничных позвонков и подвздошных костей: 1 — подвздошные кости; 2 — ампула прямой кишки

Рис. 10

Рис. 10. Пластика мягкотканного дефекта: 1 – ректоабдоминальный лоскут (указан стрелкой) выведен в зону операции из малого таза; 2 — ягодичные лоскуты

Продолжительность операции — 14 ч хирургического времени, кровопотеря — 12 000 мл, использовали метод аутоинфузии собственных эритроцитов (Cell-saver). После удаления опухоли пациенту был введен рекомбинантный VII фактор свертываемости крови (Novo­Seven), что позволило добиться стабильного гемостаза в области ложа удаленной опухоли, выполнить реконструктивный этап операции в полном объеме, а в после­операционный период — избежать образования обширных гематом.

В послеоперационный период пациент был активизирован на 4-е сутки, на 7-е сутки он самостоятельно передвигался с ходунками в корсете (рис. 11). Рана зажила первичным натяжением, перемещенный лоскут без признаков ишемии. Неврологический статус после операции — сохранялись парезы стоп с двух сторон; анестезия в области дерматомов L_V–S_I с двух сторон на стопах; анестезия в аногенитальной зоне справа, слева глубокая гипестезия, до операции — анестезия. Пациент стал частично контролировать функцию мочеиспускания. По данным стандартной рентгенографии, признаков нестабильности металлоконструкции не выявлено (рис. 12).

Рис. 11

Рис. 11. Внешний вид пациента на 7-е сутки после операции

Рис. 12

Рис. 12. Рентгенограммы после операции: а — фронтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость

Обсуждение

Радикальные хирургические вмешательства при опухолях крестца наиболее оправданы при низкозлокачественных или агрессивных доброкачественных опухолях, либо в случаях, когда процесс резистентен к химиолучевому лечению. Выполнение радикальных операций на костях таза сопряжено со значительными трудностями, поэтому показания следует рассматривать группе специа­листов на мультидисциплинарном консилиуме, включающем хирургов, ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, лучевых диагностов, химио- и лучевых терапевтов.

Эпендимома крестца происходит из клеток эпендимы, распространяется в крестцовом канале и обычно имеет доброкачественную морфологическую форму. Боль в области крестца с иррадиацией или без — наиболее частые первые симптомы болезни, отмечаемые главным образом в возрасте 30–40 лет. Нарушение чувствительности и двигательной активности, а также нарушение функции тазовых органов являются следствием компрессии элементов конского хвоста, и время от начальных проявлений до установления диагноза может составлять обычно 2–3 года [7, 8].

Одну из ключевых ролей в хирургическом лечении опухолей крестца играет современное анестезиологическое пособие, что позволяет создать условия для оперирующей бригады, справиться с массивным кровотечением и обеспечить стабильную гемодинамику. Массивные кровотечения из ложа удаляемой опухоли, патологических и магистральных сосудов — основная угроза жизни пациента во время операции, в литературе опубликованы сообщения о массивных кровопотерях — от 7 до 80 л [9, 10].

Выбор оперативной тактики требует мультидисциплинарного подхода с использованием современных компьютерных технологий, тщательного предоперационного обследования и планирования хода операции и оперирующих бригад хирургов, высокую квалификацию специалистов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Заключение

Данный вид хирургического вмешательства является современным, высокотехнологичным методом лечения опухолевого поражения крестца с использованием последних достижений науки и техники.

Тотальная сакрэктомия требует комплексного подхода с участием специа­листов разного профиля, что возможно только в условиях специализированного учреждения. Предлагаемый метод хирургического лечения позволяет улучшить качество жизни больных с опухолевым поражением крестца, активизировать пациентов уже на 3-и сутки после операции, уменьшить время пребывания в стационаре, снизить риск развития нестабильности и инфекционных ослож­нений.

Литература

• 1. Алиев М.Д. (2010) Эндопротезирование как основа онкоортопедии. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи, 4: 7–12.
• 2. Трапезников Н.Н., Григорова Т.М. (1978) Первичные опухоли костей таза. М., Медицина.
• 3. Gunterberg B. (1976) Effects of major resection of the sacrum. Clinical studies on urogenital and anorectal function and a biomechanical study on pelvic strength. Acta Orthop Scand. Suppl. 162: 1–38.
• 4. Gokaslan Z., Romsdahl M., Kroll S. et al. (1997) Total sacrectomy and Galveston L-rod reconstruction for malignant neoplasms. J. Neurosurg, Vol. 87: 781–787.
• 5. Zileli M., Hoscoskun C., Brastianos P. et al. (2003) Surgical treatment of primary sacral tumors: complications associated with sacrectomy. Neurosurg Focus, Vol. 15(5): article 9.
• 6. Whittaker L.D., Pemberton J.J. (1938) Tumors ventral to the sacrum. Ann. Surg., 107: 96–106.
• 7. Fourney D.R., Fuller G.N., Gokaslan Z.L. (2000) Intraspinal extradural myxopapillary ependymoma of the sacrum arising from the filum terminale externa. Case report. J. Neurosurg (Spine 2), 93: 322–326.
• 8. Gerston K.F., Suprun H., Cohen H. et al. (1985) Presacral myxopapillary ependymoma presenting as an abdominal mass in a child. J. Pediatr Surg., 20: 276–278.
• 9. Dahlin D.C., Cupps R.E., Johnson E.W. Jr. (1970) Giant-cell tumor: a study of 195 cases. Cancer., 25: 1061–970.
• 10. Tomita K., Tseuchia H. (1990) Total sacrectomy and reconstruction for huge sacral tumors. Spine, 15: 1223–1227.
• 11. Allen B.L., Ferguson R.L. (1982) The Galveston technique for L rod instrumentation of the scoliotic spine. Spine, 7: 276–274.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code