Вплив вакуум-асистованого закриття вад від злоякісних пухлин шкіри після пересадки шкіри на показник локальної безрецидивної виживаності

Одержано 29.08.2024
Прийнято до друку 10.09.2024

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.55-3.33136

ВСТУП

Станом на теперішній час меланома і немеланомні форми раку шкіри посідають 17-те та 5-те місця відповідно за поширеністю серед онкологічних захворювань [1], а підвищення частоти виявлення нових випадків є прямо пропорційним до віку пацієнтів без сповільнення темпів до 2030 р. [2, 3]. У боротьбі із загрозами цих патологій арсенал діагностичних і лікувальних процедур у діяльності спеціалістів продовжує зростати, що позитивно відображається на показниках безрецидивної виживаності (БРВ) та загальної виживаності (ЗВ).

Проте стандартом у діагностиці та лікуванні неоплазій шкіри залишається хірургічне втручання [4–6]. Незалежно від типу новоутворення, виконання широкого висічення пухлини чи післяопераційного рубця є частиною лікувального процесу. Залежно від розміру отриманої вади можливе використання різних технік закриття, починаючи від закриття місцевими тканинами у випадку малого розміру пухлини та її сприятливої локалізації, до складних методів пластики, таких як пластика різними видами шкірних лоскутів та вільними шкірними клаптями [7]. Рішення реконструктивної тактики складне та неоднозначне, але має включати такі фактори, як локалізація та розмір пухлини, загальний стан здоров’я, супутні захворювання і бажання пацієнта.

Лікування ран негативним тиском (negative pressure wound treatment — NPWT) або VAC — новітні методи лікування, що набули великої популярності в хірургічній практиці, починаючи з 1993 р., коли W. Fleischmann та співавт. [8] уперше описали його проведення в роботі з ранами м’яких тканин при відкритих переломах. Згодом спектр використання VAC-пов’язок поширився на гострі та хронічні рани, включно з післяопераційними [9]. Однак онкологічні захворювання тривалий час належали до абсолютних протипоказань до застосування цього методу [10] та дотепер він відіграє контро­версійну роль в онкохірургічній практиці. Незважаючи на відсутність повного розуміння механізму дії VAC-пов’язок, їхню небезпеку пов’язують з гіпотетичною вірогідністю до поширення пухлинних клітин і зумовленням розвитку метастазів [11, 12].

МЕТА

Метою нашого дослідження було оцінити можливий зв’язок між виникненням локальних рецидивів та використанням VAC-пов’язок при хірургічному лікуванні злоякісних пухлин шкіри з досягненням чистих країв резекції порівняно зі звичайними пов’язками.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Щоб оцінити зв’язок використання VAC-пов’язок з розвитком місцевого рецидиву після хірургічного лікування злоякісних новоутворень з досягнутими чистими краями резекції, ми проаналізували результати спостереження 81 пацієнта, розділених на групи залежно від використаного варіанта пов’язки. Протокол дослідження розглянутий і схвалений Етичним комітетом ДНП «Національний інститут раку» та відповідає етичним принципам Гельсінської декларації (Declaration of Helsinki) 1975 р. Від кожного хворого отримано інформовану згоду. Із січня 2019 до вересня 2023 р. в основну групу залучено 47 пацієнтів (38 жінок, 9 чоловіків; віковий діапазон — 23–86 років; середній вік — 59,9±11,0 року) зі злоякісними пухлинами шкіри; з них 20 (42,5%) осіб мали супутні хронічні захворювання. Меланому шкіри (T1a-4bN0-2bM0), плоскоклітинний (T1-2N0-1M0) і базальноклітинний рак шкіри (T1-2N0M0) діагностовано у 37 (78,7%), 6 (12,8%) і 4 (8,5%) хворих відповідно, з яких 38 (80,9%) пацієнтів мали первинні пухлини, 9 (19,1%) — рецидиви. У 41 (87,2%) випадку новоутворення локалізувалися на кінцівці: у 37 (78,7%) — на нижній ¹/₃ гомілки та підошовній поверхні стопи, в 4 (8,5%) випадках — на кисті. У 2 (4,3%) випадках пухлини розвивалися на голові. Глибина ран коливалася від 5 до 15 мм.

У групу контролю залучено 34 пацієнтів (23 жінки, 11 чоловіків; віковий діапазон — 22–84 роки; середній вік — 55,1±13,9 року) зі злоякісними пухлинами шкіри; з них 12 (35,3%) — мали супутні хронічні захворювання. Меланома шкіри (T1a-4bN0-2bM0), плоскоклітинний (T1-2N0-1M0) і базальноклітинний рак шкіри (T1-2N0M0) діагностовані у 20 (58,8%), 8 (23,5%) і 6 (17,7%) хворих відповідно, з яких 34 (88,2%) пацієнти мали первинні пухлини, 4 (11,8%) — рецидиви. У 27 (79,4%) випадках новоутворення локалізувалися на кінцівках: у 17 (50,0%) — на нижній ¹/₃ гомілки та підошовній поверхні стопи, в 7 (20,6%) — кисті. У 5 (14,7%) випадках новоутворення локалізувалися на голові. Глибина ран коливалася від 4 до 14 мм.

Площу ранової вади після видалення пухлини розраховували за формулою для визначення площі еліпса (S=π•a/2•b/2), де a — довжина рани, b — її ширина. Після широкого висічення шкіри ранові вади закривали шкірним трансплантатом розщепленої товщини (0,3–0,4 мм) з накладанням VAC-пов’язки на період тривалістю 6–8 діб. Портативний насос для лікування ран із негативним тиском XLR8 (Genadyne) із повністю сітчастою поліуретановою піною забезпечував середній постійний тиск на рівні 96,1±12,0 мм рт.ст. Антибіотикопрофілактику застосовували за індивідуальними показаннями. Приживлення шкіри оцінювали після зняття VAC-повʼязок. У випадках некрозу шкірного трансплантата рани загоювалися вторинним натягом з накладанням звичайних мазевих пов’язок. Для статистичного аналізу використані методи опису статистики (середнє значення та стандартне відхилення для кількісних показників та розподіл даних у % для якісних даних), для порівняння кількісних параметрів — тест Манна — Уїтні та xі-квадрат і частотні розподіли якісних ознак. Протягом періоду спостереження, який коливався від 6 до 35 міс, у 2 (6,4%) хворих, оперованих через рецидив меланоми шкіри (T3aN1aM0 і T4aN0M0), виявлено повторний місцевий рецидив і сателітні метастази протягом 3 міс після операції.

РЕЗУЛЬТАТИ

Проведене широке висічення пухлин шкіри з рановими вадами розміром від 4 до 659 см².

Проведено аналіз БРВ пацієнтів та їх зіставлення в групах 1-й (VAC) та 2-й (без VAC) за частотою місцевих рецидивів.

Максимальний період спостереження 1-ї групи становив 66,5 міс (середня тривалість 60,1±16,0 міс), 2-ї групи — 59 міс (середній період 52,9±20,2 міс), р=0,451. Періоди спостереження зіставні.

На кінець спостереження виживаність пацієнтів з 1-ї групи становила 42/47 (89,4%), а учасників з 2-ї групи (без VAC) — 30/34 (88,2%). Різниця статистично не значуща (р=0,896, Logrank test).

ВР (1/2)=1,09 (95% ДІ 0,29–4,1), тобто ймовірність виживаності без прогресування в 1-й групі на 9% вище порівняно з 2-ю групою. У зіставленні 2-ї групи до 1-ї ВР (2/1)=0,92 (95% ДІ 0,24–3,4) — зниження ймовірності виживаності без прогресування на 8% (рисунок).

Медіана БРВ не досягнута для обох груп. Ми досліджували вплив демографічних показників і характеристик пухлини шкіри на БРВ. В основній групі подовження розвитку захворювання в місці операції зафіксовано у 2 (4,3%) хворих із діагнозом базальноклітинного раку шкіри та в 3 (6,4%) осіб із діагнозом меланоми шкіри, у контрольній групі локальний рецидив захворювання виявлено у 2 (5,9%) хворих із діагнозом меланоми шкіри та 2 (5,9%) — із діагнозом базальноклітинного раку шкіри. Щодо локалізації, то і в основній, і в контрольній групах не відмічено певного зв’язку між місцем локалізації первинної пухлини та виникненням локального рецидиву. Встановлено наявність рецидиву захворювання у 3 пацієнтів основної групи із попередньо лікованим рецидивом новоутворення, що становить 60% від загальної кількості рецидивів у групі. У контрольній групі ця тенденція із попередньо лікованим рецидивом становить 4 випадки, тобто 100% від усіх зафіксованих випадків.

ОБГОВОРЕННЯ

Шкірна пластика із розщепленим вільним клаптем використовується при закритті вад шкіри після видалення злоякісного новоутворення та має належний функціональний і косметичний ефект. Іммобілізація між ложем рани та шкірним трансплантатом гарантує повне приживлення, але забезпечити такі умови за допомогою стандартних пов’язок на функціонуючу кінцівку досить складно. VAC-пов’язка широко використовується в хірургічній практиці протягом кількох десятиріч і може бути корисною в таких обставинах. У нашому дослідженні результати загоєння після застосування VAC-пов’язок порівняно із групою без використання цієї методики можна вважати задовільними. Відносно низький рівень локального рецидивування як в основній, так і в контрольній групах пояснює онкологічну безпеку VAC-пов’язок при лікуванні злоякісних неоплазій шкіри. За період спостереження рецидиви виникли у 7 (77,8%) з 9 залучених у дослідження пацієнтів із попередньо лікованими рецидивами пухлин. Використання VAC-пов’язок після трансплантації шкіри при хірургічному лікуванні злоякісних новоутворень дало хороші результати: 54,7% усіх випадків повного приживлення, 25,8% — приживлення >50% площі трансплантата та 0% — повного некрозу. Площа ранової вади та середня кількість днів з VAC-пов’язкою є суттєвими факторами, які впливають на результати шкірної пластики. Ризик локального прогресування після застосування VAC-пов’язки вищий у хворих із рецидивними злоякісними пухлинами шкіри, ніж у осіб із первинними пухлинами.

ВИСНОВКИ

Використання VAC-повʼязки після трансплантації вільного шкірного клаптя в практиці хірургічного лікування злоякісних пухлин шкіри не знижує показників онкологічного контролю. Порівнювана тенденція щодо приживлення трансплантатів свідчить на користь використання запропонованого методу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Bray, F., Laversanne, M., Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R. L., Soerjomataram, I., & Jemal, A. (2024). Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. Cancer journal for clinicians, 74(3), 229–263. doi: doi.org/10.3322/caac.21834.

2. Viale, P. H. (2020). The American Cancer Society’s facts & figures: 2020 edition. Journal of the advanced practitioner in oncology, 11(2), 135. doi: doi.org/10.6004%2Fjadpro.2020.11.2.1.

3. Ciuciulete, A. R., Stepan, A. E., Andreiana, B. C., & Simionescu, C. E. (2022). Non-melanoma skin cancer: statistical associations between clinical parameters. Current health sciences journal, 48(1), 110. doi: doi.org/10.12865%2FCHSJ.48.01.16.

4. Swetter, S. M., Johnson, D., Albertini, M. R., Barker, C. A., Bateni, S., Baumgartner, J., … Espinosa, S. (2024). NCCN guidelines® insights: Melanoma: Cutaneous, version 2.2024: Featured updates to the NCCN guidelines. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 22(5), 290–298. doi: doi.org/10.6004/jnccn.2024.0036.

5. Schmults, C. D., Blitzblau, R., Aasi, S. Z., Alam, M., Amini, A., Bibee, K., … Espinosa, S. (2023). Basal cell skin cancer, version 2.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 21(11), 1181–1203. doi: doi.org/10.6004/jnccn.2023.0056.

6. Schmults, C. D., Blitzblau, R., Aasi, S. Z., Alam, M., Andersen, J. S., Baumann, B. C., … Nguyen, M. Q. (2021). NCCN Guidelines® insights: squamous cell skin cancer, version 1.2022: Featured updates to the NCCN guidelines. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 19(12), 1382–1394. doi: doi.org/10.6004/jnccn.2021.0059.

7. Mamsen, F. P. W., Kiilerich, C. H., Hesselfeldt-Nielsen, J., Saltvig, I., Remvig, C. L. N., Trøstrup, H., & Schmidt, V. J. (2022). Risk stratification of local flaps and skin grafting in skin cancer-related facial reconstruction: A retrospective single-center study of 607 patients. Journal of Personalized Medicine, 12(12), 2067. doi: doi.org/10.3390/jpm12122067.

8. Fleischmann, W., Strecker, W., Bombelli, M., & Kinzl, L. (1993). Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Der Unfallchirurg, 96(9), 488–492.

9. Putnis, S., Khan, W. S., & Wong, J. M. L. (2014). Negative pressure wound therapy — a review of its uses in orthopaedic trauma. Open Orthopaedics Journal, 8, 142. doi: dx.doi.org/10.2174/1874325001408010142.

10. Wallis, L. (2010). FDA warning about negative pressure wound therapy. American Journal of Nursing, 110(3), 16. doi: 10.1097/01.NAJ.0000368938.90936.17.

11. Zaver, V., & Kankanalu, P. (2022). Negative pressure wound therapy. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576388.

12. Cai, S. S., Gowda, A. U., Alexander, R. H., Silverman, R. P., Goldberg, N. H., & Rasko, Y. M. (2017). Use of negative pressure wound therapy on malignant wounds–a case report and review of literature. International wound journal, 14(4), 661–665. doi: doi.org/10.1111/iwj.12665.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code