Хірургія набрякового раку грудної залози

Одержано 7.01.2023
Прийнято до друку 20.01.2023

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.49-1.29856

Вступ

Незважаючи на те що для більшості випадків раку грудної залози (РГЗ) розроблено детальні рекомендації щодо забезпечення найбільш ефективного лікування, є групи пацієнтів з агресивними формами захворювання, наприклад, набряковим раком грудної залози (НРГЗ), які все ще потребують пошуку варіантів терапії для покращення результатів безрецидивного періоду та загальної виживаності [1].

Цим хворим після системного лікування необхідні додаткові діагностичні процедури (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, сканування кісток, повторне імуногістохімічне дослідження, визначення ступеня набряку) та, як правило, розширене хірургічне втручання [2]. У разі великого розміру пухлини або дифузної форми РГЗ часто доводиться застосовувати розширені методики оперативного втручання, щоб провести його радикально та мінімізувати ризик рецидиву [3].

Негайна (одномоментна) реконструкція не рекомендована у зв’язку з високим ризиком місцевого рецидиву та ймовірної втрати життєздатного клаптя шкіри. Більшість авторів рекомендують проводити реконструкцію через 1–2 роки після первинної операції, за відсутності рецидивування хвороби. З іншого боку, у пацієнтів з НРГЗ дуже важливо виконувати операцію з «чистими» краями, і це зазвичай вимагає видалення додаткових тканин шкіри. А для закриття великих дефектів шкіри можна використовувати негайну реконструкцію грудних залоз (LD, DIEP, TRAM-лоскути). Таким чином, реконструкція дає можливість робити операцію ширше і радикальніше. Крім цих варіантів реконструкції, можливим є використання методик Бека або Гандельгайма для закриття широких ран [4], вони підвищують радикальність операцій, є більш безпечними в плані розвитку рецидиву раку, крім того, відсутній ризик втрати клаптя шкіри [5].

Після потенційно вилікуваного РГЗ за пацієнтами зазвичай спостерігають протягом багатьох років. Міжнародні дані показують, що приблизно у 10% жінок протягом 5 років розвивається рецидив РГЗ [6, 7].

НРГЗ характеризується декількома відмінними біологічними особливостями [8]: ці пухлини частіше низькодиференційовані; рецептор-негативні. У деяких роботах стверджується, що існує пряма кореляція між НРГЗ та гіперекспресією HER-2/neu [9].

Деякі дослідники відносять тотальний набряк (істино-набрякова форма) грудної залози, крім IV стадії захворювання, до одного з важливих факторів несприятливого прогнозу НРГЗ [10].

Відомі спроби уникнути операції, але вони були вкрай не вдалими. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 102 пацієнток з місцево-поширеним РГЗ, з яких у 80% відмічали T4b–d та/або ураження лімфовузлів. Передопе­раційна хіміотерапія (за різними схемами) була ефективною в 59% випадків, додаткова променева терапія підвищила ефективність до 83% (у тому числі повний ефект відмічали у 58% випадків). Але водночас 3- і 5-річна безрецидивна виживаність становила лише 19 і 9%; і 3- та 5-річна загальна виживаність — 27 та 10% відповідно. Повернення захворювання у 31% випадків проявлялося розвитком місцевого рецидиву та у 15% — одночасним розвитком місцевого рецидиву та віддалених метастазів [11].

Первинна реконструкція грудної залози не перешкоджає проведенню перед- та післяопераційної променевої терапії, неоад’ювантної та ад’ювантної хіміотерапії [12].

Метою дослідження є оцінка ефективності хірургічних підходів у пацієнтів з НРГЗ.

Матеріали та методи

У дослідження включено 39 хворих на НРГЗ T4bN0–3M0, які в період з 2020 до 2023 р. проходили комплексне лікування в Національному інституті раку України. Окрім нео- та ад’ювантної хіміотерапії, 19 пацієнткам виконано розширену радикальну мастектомію за методиками Бека або Гандельгайма. 20 хворим проведено традиційну (за Мадденом) модифіковану радикальну мастектомію.

Хіміотерапію в неоад’ювантному режимі (8 курсів) проводили за схемою: 1) 4АС +12Р; 2) ТР (трастузумаб+паклітаксел) для хворих з гіперекспресією Her-2/neu. Антиестрогенну терапію проводили тамоксифеном або інгібіторами ароматази, аналогами гіпоталамічного рилізинг-фактора за показаннями.

Проте ми звертали особливу увагу на динаміку клінічних та рентгенологічних проявів під час неоад’ювантної терапії у пацієнток з НРГЗ. До зникнення певних клініко-рентгенологічних ознак (набряк, поширене ураження регіонарних лімфатичних колекторів) хірургічне лікування не проводилося у зв’язку з високим відсотком локальних рецидивів.

Наявність будь-якої з абсолютних ознак неоперабельності поєднувалася з 3-річним показником одужання на рівні 0% (безрецидивна виживаність).

Результати

Вивчаючи дані групи з 20 пацієнтів, у яких з тих чи інших причин не досягнуто ефекту повного зникнення перерахованих вище симптомів, ми отримали дуже високий відсоток рецидивів (табл. 1).

p <0,05.

Радикальна мастектомія з дослідженням чистоти країв та пластикою за Гандельгаймом та Беком полягала у видаленні тканини грудної залози та прилеглої шкіри по периметру з підшкірною клітковиною на відстані 2–3 см назовні від мак­роскопічних країв залози, з обов’язковим дослідженням чистоти країв, підключично-аксилярно-підлопатковій лімфаденектомії. Дефект, що утворився, було закрито за методиками Гандельгайма або Бека.

Застосування розширеного хірургічного втручання дозволило підвищити безрецидивну виживаність, насамперед за рахунок зниження відсотка рецидивів, порівняно з аналогічною групою пацієнток, яким було виконано радикальну мастектомію в стандартному обсязі (табл. 2).

p <0,001 <0,008 <0,014 <0,001.

Рецидиви класифікували як місцеві (у зоні післяопераційного рубця) чи локорегіонарні, якщо вони виникли в зоні післяопераційного рубця та в ділянці регіонарних лімфатичних колекторів.

Обговорення

Для визначення варіанта пластичного закриття дефекту грудної стінки необхідно враховувати довжину дефекту в зоні максимального натягу шкірних країв рани та підшкірної клітковини, а також стан хворого, антропометричні характеристики. Тому ми обрали один з варіантів (техніку Гандельгайма або ж Бека).

У групі радикального розширеного хірургічного втручання за методикою Гандельгайма або Бека рецидив було зареєстровано у 3 (16%) пацієнтів (повний набір даних був доступний для 19 хворих) з інтервалом без рецидиву захворювання 10–35 міс. Загалом у 7 пацієнтів розвинувся рецидив і метастатичне захворювання, а у 4 хворих — лише метастатичне захворювання. Більшість рецидивів виникали на другому або третьому році після встановлення діагнозу. Ці показники є значно нижчими в порівнянні з результатами традиційних хірургічних втручань. З іншого боку, техніки Гандельгайма та Бека залишають великі рубці, і ми не зможемо отримати привабливих косметичних результатів, навіть після відстроченої реконструкції грудної залози.

Це відкриття дає нам поштовх до подальших досліджень, щоб класифікувати пацієнтів і знайти тих, хто може бути потенційним кандидатом на негайну (одномоментну) реконструктивну операцію. У такому разі ми матимемо не тільки кращі косметичні результати, але й меншу кількість рецидивів. Отримані дані свідчать про те, що негайну (одномоментну) реконструкцію грудної залози не слід розглядати як абсолютне протипоказання для пацієнтів з НРГЗ. Хворі з хорошою відповіддю на системне лікування та чистими краями резекції, пацієнти з переходом у набрякову форму (ураження менше 30% тканини залози) або інші категорії повинні бути розглянуті для негайної реконструктивної хірургії, і це є темою наших подальших досліджень.

Реконструктивна хірургія дає нам не тільки косметичні результати, але й позитивний психологічний вплив на пацієнтів, що також обумовлює кращі віддалені результати. Крім того, негайна реконструкція грудної залози також має фінансові переваги для медичних систем. Підсумовуючи всі переваги, ми повинні надати більше результатів досліджень щодо негайної реконструкції грудної залози для певних груп пацієнтів з НРГЗ.

Висновки

На підставі наявних результатів спостереження можна сказати, що після лікування пацієнток з НРГЗ ризик рецидиву є найвищим у перші 2–3 роки, а потім постійно знижується.

Виконання хірургічного втручання в обсязі радикальної розширеної модифікованої мастектомії за методикою Гандельгайма чи Бека при НРГЗ дозволяє знизити ризик локорегіонарного рецидивування до 16% протягом 3 років порівняно з 34% у разі використання традиційних радикальних мастектомій (p <0,001).

До зникнення певних клініко-рентгенологічних ознак хірургічне лікування не проводиться через високий відсоток місцевих рецидивів (збереження або збільшення набряку всієї або більшої частини залози, регіонарні метастази в пара­стернальні або надключичні лімфатичні вузли чи збільшення уражених підпахвинних лімфовузлів). Наявність будь-якої з ознак неоперабельності асоціювалася з 3-річним показником одужання, рівним 0% (безрецидивна виживаність).

Для закриття дефекту грудної стінки можна використовувати методики Гандельгайма або Бека. Вибір шкірного клаптя залежить від форми і довжини дефекту в зоні максимального натягу зрощених країв рани, які визначаються об’ємом видалених тканин і антропометричними характеристиками хворого.

Більш широке впровадження в повсякденну практику використання методик Гандельгайма та Бека достовірно сприятиме зниженню рівня рецидивів РГЗ при набряковій формі захворювання.

Список використаної літератури

1. Francies, F., Hull, R., Khanyile, R., & Dlamini, Z. (2020). Breast cancer in low-middle income countries: abnormality in splicing and lack of targeted treatment options. American Journal of Cancer Research, 10(5), 1568–1591. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32509398.

2. Smolanka, I., Bagmut, I., Movchan, O., Sheremet, M., Lyashenko, A., Smolanka, I. (Jr), … Hnatyuk, R. (2022). Radically extended modified mastectomy of t4b-dn0-3m0 primary inflammatory breast cancer as a tool to minimize the risk of recurrence. Romanian Journal of Medical Practice, 17(3), 120–124. doi: 10.37897/RJMP.2022.3.2.

3. Karadsheh, M., Katsnelson, J., Ruth, K., Weiss, E., Krupp, J., Sigurdson, E., … Patel, S. (2021). Breast Reconstruction in Inflammatory Breast Cancer: An Analysis of Predictors, Trends, and Survival from the National Cancer Database. Plastic and Reconstructive Surgery-Global Open, 9(4), e3528. doi: 10.1097/GOX.0000000000003528.

4. Patel, S., Ng, M., Nardello, S., Ruth, K., & Bleicher, R. (2018). Immediate breast reconstruction for women having inflammatory breast cancer in the United States. Cancer Medicine, 7(7), 2887–2902. doi: 10.1002/cam4.1546.

5. Smolanka, I., Bagmut, I., Sheremet, M., Movchan, O., & Lyashenko, A. (2021). Delayed breast reconstruction with tram-flap and various modifications after radical mastectomy. Journal of Medicine and Life, 14(6), 847–852. doi: 10.25122/jml-2021-0354.

6. American Cancer Society. (2021). Cancer Facts and Figures 2020. Retrieved from http://www.cancer.org.

7. Федоренко, З. П., Сумкіна, О. В., Горох, Є. Л., Гулак, Л. О., & Куценко, Л. Б. (2022). Рак в Україні, 2020–2021. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. А. Ф. Шипко (Ред.), Бюлетень Національного канцер-реєстру України, 23, 129.

8. Rogic, A., Pant, I., Grumolato, L., Fernandez-Rodriguez, R., Edwards, A., Das, S., … Aaronson, S. A. (2021). High endogenous CCL2 expression promotes the aggressive phenotype of human inflammatory breast cancer. Nature Communications, 12, 6889–6898. doi.org/10.1038/s41467-021-27108-8.

9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). (2020). Breast cancer. Retrieved from https://www.nccn.org/guidelines/category_1.

10. Feng, Y., Spezia, M., Huang, S., Yuan, C., Zeng, Z., Zhang, L., … Ren, G. (2018). Breast cancer development and progression: Risk factors, cancer stem cells, signaling pathways, genomics, and molecular pathogenesis. Genes & Diseases, 5(2), 77–106. doi: 10.1016/j.gendis.2018.05.001.

11. Lin, H., Huili, Q., Qian, W., & Yuhua, S. (2020). Lymphedema in survivors of breast cancer. Oncology Letters, 19(3), 2085–2096. doi: 10.3892/ol.2020.11307.

12. Park, К., Allam, О., Chandler, L., Ali Mozzafari, M., Ly, C., Lu, X., & John, A. (2020). Surgical management of lymphedema: a review of current literature. Gland Surgery, 9(2), 503–511. doi: 10.21037/gs.2020.03.14.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code