Роль індексу перитонеального карциноматозу в стратегії лікування серозного раку яєчників ІІІс-IV стадій
Резюме. Рак яєчників (РЯ) — одне з найбільш агресивних та складних захворювань жіночої статевої сфери. В Україні щорічно реєструють понад 3500 нових випадків захворювання, 22,7% хворих помирають протягом першого року після встановлення діагнозу. Це вказує на актуальність розробки нових та оптимізації існуючих програм лікування РЯ. Мета. Проаналізувати результати лікування хворих з первинним розповсюдженим серозним РЯ з високим індексом перитонеального карциноматозу (index of peritoneal carcinomatosis — PCI ≥12) за такими показниками: ступінь агресивності хірургічного втручання, післяопераційні ускладнення, тривалість перебування у відділенні реанімації та стаціонарі, терміни початку хіміотерапії, у порівнянні з групою хворих з нижчим PCI (<12) після циторедуктивних операцій. Матеріали та методи. Було проаналізовано результати лікування 50 хворих із розповсюдженим серозним РЯ, що проходили лікування у відділенні онкогінекології Національного інституту раку з 2016 до 2020 р. Для оцінки обсягу хірургічних процедур було використано систему оцінки складності хірургічного втручання, що забезпечує кількісну оцінку кожної хірургічної процедури. 50 хворих було поділено на дві групи порівну залежно від значення PCI: ≥12 — 25 хворих — досліджувана група і PCI <12 — 25 хворих — контрольна група. Результати. Наприкінці 1-го дня післяопераційного періоду (POD-0) були виявлені статистично значущі зміни (p<0,05) у рівнях аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази у хворих із PCI ≥12, що свідчить про розвиток порушення функції печінки в цій групі. Плеврит та анемія тяжкого ступеня є найчастішими ускладненнями післяопераційного періоду, що значно частіше (p<0,05) виявляють у хворих з високим PCI порівняно з контрольною групою. Виявлена статистично вірогідна різниця (р<˂0,05) у тривалості перебування хворих у відділенні реанімації та стаціонарі між досліджуваною та контрольною групами. Так, хворі з PCI ≥12 перебували у відділенні реанімації та стаціонарі після циторедуктивних операцій достовірно довше. Висновки. Отримані дані вказують на те, що проведення циторедуктивних операцій у хворих з високим PCI є надзвичайно агресивною процедурою, що істотно порушує функціонування ряду органів і систем організму, збільшує кількість ускладнень хірургічного та нехірургічного профілю у післяопераційний період, подовжує терміни стаціонарного лікування таких хворих. Високий PCI (≥12) у поєднанні з сумнівною перспективою виконання повної циторедукції (можливість досягнення рівня R0 щодо резидуальної пухлини), наявність тяжкої супутньої патології є критеріями вибору неоад’ювантної поліхіміотерапії у стратегії лікування раку яєчників ІІІс–ІV стадій.
DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.41-1.27869
Рак яєчників (РЯ) — одне з найбільш агресивних та складних захворювань жіночої статевої сфери. Щороку в Україні виявляють понад 3500 нових випадків цієї онкопатології. За оновленими даними Національного канцер-реєстру, у 2019 р. було зареєстровано 3545 нових випадків РЯ [1]. Рівень захворюваності на цю патологію в Україні був стабільним протягом останніх 3 років, і в 2019 р. становив, за уточненими даними Національного канцер-реєстру, 18,6 на 100 000 жіночого населення. Подібна тенденція спостерігається і в показниках смертності. У 2019 р. смертність від РЯ в Україні становила 9,0 на 100 000 жіночого населення. Протягом першого року після встановлення діагнозу помирає близько 22,7% пацієнток [1].
Усе вищесказане свідчить про актуальність розробки нових та оптимізації наявних програм лікування РЯ.
Метою дослідження є аналіз результатів лікування хворих з первинним розповсюдженим серозним РЯ з високим індексом перитонеального карциноматозу (index of peritoneal carcinomatosis — PCI ≥12) за такими показниками, як ступінь агресивності хірургічного втручання, післяопераційні ускладнення, тривалість перебування у відділенні реанімації та стаціонарі, терміни початку ад’ювантної хіміотерапії у порівнянні з групою хворих з нижчим PCI (<12) після циторедуктивних операцій (ЦРО).
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Було проведено аналіз результатів лікування 50 хворих із розповсюдженим серозним РЯ, які лікувалися у відділенні онкогінекології Національного інституту раку у період 2016–2020 рр. Усі пацієнтки були детально поінформовані про дослідження, і воно було схвалено місцевим комітетом з етики.
Клінічні характеристики хворих з розповсюдженим серозним РЯ IIIс–IV стадій наведені в табл. 1.
Таблиця 1. Загальна клінічна характеристика пацієнток з РЯ
| Показники | Кількість хворих | |
| N | % | |
| Усього | 50 | 100 |
| Вік хворих (роки) | ||
| Середній | 50,4±1,7
(23–70 років) |
|
| Стадія | ||
| ІII | 41 | 82 |
| IV | 9 | 18 |
| Ступінь диференціювання пухлини (G) | ||
| Помірна (G2) | 10 | 20 |
| Низька (G3) | 26 | 52 |
| Псамомний рак (Gx) | 9 | 18 |
| Ступінь диференціювання (G) не вказано | 5 | 10 |
25 (50%) хворих з розповсюдженим серозним РЯ мали високий PCI (≥12) — досліджувана група. Та у 25 (50%) пацієнтів відмічали нижчий PCI (<12) — контрольна група.
Обсяг циторедукції був задокументований відповідно до вимог протоколу Європейського товариства гінекологічних онкологів (European Society of Gynaecological Oncology — ESGO; ESGO Guidelines, Recommendations and Assurance Quality Committee, 2016) [2].
Для оцінки обсягу проведених хірургічних втручань та прогнозування можливих післяопераційних ускладнень було використано систему оцінки складності хірургічного втручання (Surgical Complexity Scoring System — SCS), що забезпечувала кількісну оцінку кожної хірургічної процедури [3]. Кожна пацієнтка отримувала бали відповідно до обсягу виконаної операції.
Підтримувальна терапія після хірургічного лікування базувалася на протоколах мультимодального знеболення, антибактеріальної терапії, ERAS 2016, MASCC та ESMO, а також протоколі анестезії та інтенсивної терапії, розробленому в Національному інституті раку.
Ад’ювантна поліхіміотерапія (АПХТ), згідно з протоколом ТС (паклітаксел + карбоплатин) як стандарт лікування РЯ першої лінії [4], включала внутрішньовенне введення карбоплатину (AUC6) та паклітакселу (175 мг/м2) кожні 3 тиж.
Для обробки даних використовувалися стандартні методи описової статистики, зокрема, середні значення були розраховані з їх стандартними помилками. Різницю між досліджуваними групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента для кількісних показників та U-критерію Манна — Уїтні для номінальних (якісних) показників. Критичний рівень статистичної значущості був прийнятий рівним 0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ
Повну циторедукцію (R0) було проведено у 19 (76%) хворих досліджуваної групи та 20 (80%) пацієнтів контрольної групи (табл. 2) (р>0,05). Тож хворі досліджуваної та контрольної груп не відрізнялися за обсягом ЦРО, тобто групи були статистично однорідними.
Таблиця 2. Розподіл хворих з РЯ залежно від об’єму ЦРО
| Об’єм ЦРО | Кількість спостережень, n (%) | |
| Досліджувана група (PCI ≥12) | Контрольна група (PCI <12) | |
| Повна циторедукція (R0) | 19 (76%) | 20 (80%) |
| Оптимальна циторедукція (R1) | 6 (24%) | 5 (20%) |
| Усього | 25 (100%)* | 25 (100%) |
*p>0.05, n=50; U — критерій Манна — Уїтні (p=0.81)
ЦРО середньої складності включали гістеректомію з двосторонньою аднексектомією, оментектомію, тазову перитонектомію, стрипінг діафрагми, апендектомію, холецистектомію (4–7 балів) (рис. 1).
Операції високої складності включали гістеректомію з двосторонньою аднексектомією, оментектомію, стрипінг діафрагми з резекцією центрального сухожилля діафрагми, низьку передню резекцію прямої кишки, видалення вогнищ пухлини на брижі клубової кишки та висхідної ободової кишки, резекцію клубової кишки та апендектомію (8–13 балів) (рис. 2–3).
Ми проаналізували результати лікування після ЦРО у хворих з первинним (нерецидивуючим) розповсюдженим серозним РЯ у досліджуваній та контрольній групах за такими показниками: ступінь агресивності хірургічного втручання, післяопераційні ускладнення, тривалість перебування хворих у відділенні реанімації та стаціонарі, терміни початку АПХТ.
Було досліджено ступінь агресивності циторедуктивного хірургічного лікування за результатами зміни таких фізіологічних показників, як креатинін, загальний білок, аланінамінотрансфераза (AлАT), аспартатамінотрансфераза (AсАT) у сироватці крові в кінці першого дня післяопераційного періоду (POD-0) у хворих досліджуваної та контрольної груп. Заслуговує на увагу наявність статистично значущої різниці в рівнях АлАТ (р=0,02, р<0,05) та АсАТ (р=0,005, р<0,05), що свідчить про достовірність наявності погіршення функції печінки у хворих із групи PCI ≥12 наприкінці першої доби післяопераційного періоду (табл. 3).
Таблиця 3. Зміни фізіологічних показників у хворих досліджуваної групи (PCI ≥12) та контрольної групи (PCI <12) в кінці 1-ї доби післяопераційного періоду (POD-0)
| Фізіологічний показник | PCI ≥12 (n=25)POD-0 | PCI >12 (n=25)POD-0 |
| Креатинін (мкмоль/л) | 101±6,3 | 84,8±10,4 |
| Загальний білок (г/л) | 53,6±4,1 | 56,0±2,3 |
| AлАТ (МО/л) | 74,95±13,24* | 37,72±7,31 |
| AСT(МО/л) | 78,19±13,41* | 34,9±6,16 |
*p<0.05 — різниця між досліджуваною і контрольною групою статистично значуща
Ми визначили найбільш поширені хірургічні та нехірургічні ускладнення в обох групах хворих. Серед найчастіших хірургічних ускладнень (табл. 4) слід відмітити плеврит, який було діагностовано на 2–5-й день у пацієнток обох груп. У групі з PCI ≥12 плеврит відмічали значно частіше (р<0,05). Інші хірургічні ускладнення ступеня тяжкості IIIb згідно з Clavien — Dindo, що вимагали повторної лапаротомії, пов’язаної з неспроможністю кукси, некрозом стоми, кровотечею після ЦРО були діагностовані в 5 (20%) випадках у досліджуваній групі та в 1 (4%) випадку в контрольній групі.
Tаблиця 4. Хірургічні та нехірургічні ускладнення в післяопераційний період у групах хворих
| Ускладнення | Ступінь тяжкості за Clavien — Dindo | PCI ≥12 (n=25) |
PCI <12 (n=25) |
| Плеврит | IIIa | 15 (60%)* | 3 (12%) |
| Інші хірургічні ускладнення | IIIb | 5 (20%) | 1 (4%) |
| Анемія легкої та середньої тяжкості | I | 7 (28%)* | 15 (60%) |
| Токсичне ураження печінки | II | 4 (16%) | 2 (8%) |
| Гостре ураження нирок | II | 2 (8%) | 2 (8%) |
| Тяжка анемія | II | 14 (56%)* | 4 (16%) |
| Гастростаз або динамічна КН | II | 2 (8%) | 1 (4%) |
| Панкреатит | II | 3 (12%) | 1 (4%) |
*р<0,05 – різниця між досліджуваною і контрольною групою статистично значуща
Серед найбільш частих нехірургічних ускладнень у післяопераційний період ми виявили анемію легкого та середнього ступеня тяжкості, яка спостерігалася у 7 (28%) хворих досліджуваної групи та у 15 (60%) пацієнтів контрольної групи (р=0,02), різниця статистично вірогідна. Тяжка анемія (що потребувала гемотрансфузії) була діагностована у 14 (56%) хворих досліджуваної групи та у 4 (16%) пацієнтів контрольної групи (р=0,015), різниця статистично вірогідна.
Ми проаналізували безпосередні результати лікування хворих обох груп за такими показниками, як тривалість перебування у відділенні реанімації, стаціонарного лікування після операції, а також терміни початку лікування із застосуванням ад’ювантної хіміотерапії (табл. 5).
Taблиця 5. Безпосередні (короткострокові) результати лікування хворих досліджуваної та контрольної груп
| Показник | PCI ≥12 (n=25) | PCI <12 (n=25) |
| Тривалість перебування в реанімаційному відділенні (кількість днів після операції) | 2,64±0,4* | 1,52±0,32 |
| Тривалість перебування в стаціонарі (кількість днів після операції) | 13,24±1,01* | 9,44±0,75 |
| Термін початку АПХТ (кількість днів після операції) | 24,04±3,03 | 19,52±2,2 |
*р<0,05 – різниця між досліджуваною і контрольною групою статистично значуща
Згідно з результатами нашого аналізу, хворі з високим PCI перебували у відділенні реанімації достовірно довше (р=0,033) в порівнянні з контрольною групою.
Те саме можна сказати про більш тривалий термін стаціонарного лікування хворих з групи PCI ≥12 після операції в порівнянні із цим показником у хворих з нижчим PCI (р=0,004).
Не виявлено статистично значущої різниці у термінах початку АПХТ між групами хворих.
Тож, достовірно довший термін післяопераційного лікування у відділенні реанімації та стаціонарі у хворих з високим PCI може бути пов’язаний з більшою хірургічною травмою під час ЦРО у таких хворих, а також більш частим виникненням ускладнень хірургічного та нехірургічного профілю у них.
ВИСНОВКИ
1. ЦРО у хворих з високим PCI (≥12) — це високоагресивне лікування, яке негативно впливає на функціонування життєво важливих органів і систем пацієнток.
2. Плеврит та анемія тяжкого ступеня є найчастішими ускладненнями післяопераційного періоду, що достовірно частіше (p<0,05) виявляють у хворих з високим PCI після ЦРО.
3. ЦРО у хворих з високим PCI подовжують терміни післяопераційного лікування як у відділенні реанімації, так і в стаціонарі в цілому.
4. Високий PCI (≥12) у поєднанні з сумнівною перспективою виконання повної циторедукції (можливість досягнення рівня R0 щодо резидуальної пухлини), наявність важкої супутньої патології є критеріями вибору неоад’ювантної поліхіміотерапії у стратегії лікування РЯ ІІІс–ІV стадій.
Список Використаної Літератури
1. Рак в Україні, 2019–202. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби: Бюлетень Національного канцер-реєстру №22/ Нац. ін.-т раку. — Кропивницький: ПОЛІУМ, 2021. — 135 с.
2. Querleu D., Planchamp F., Chiva L., Fotopoulou C., Barton D., Cibula D., … duBois A. (2017). European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) Guidelines for Ovarian Cancer Surgery. International Journal of Gynecological Cancer, 27(7), 1534–1542. doi: 10.1097/IGC.0000000000001041.
3. Ayhan A., Reed N., Gultekin M., Dursum P. Textbook of gynaecological oncology. Gunes Publishing, 2018. 1655 p.
4. Colombo N., Sessa C., du Bois A., Ledermann J., McCluggage W. G., McNeish I.,… Querleu D. (2019). ESMO–ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease. Annals of Oncology, 30: 672–705. doi: 10.1093/annonc/mdz062.
Роль индекса перитонеального карциноматоза в стратегии лечения серозного рака яичников IIIс-IV стадий
Национальный институт рака, Киев
Резюме. Рак яичников (РЯ) — одно из наиболее агрессивных и сложных заболеваний женской половой сферы. В Украине ежегодно регистрируется более 3500 новых случаев заболевания, 22,7% больных умирают в течение первого года после установления диагноза. Это указывает на актуальность разработки новых и оптимизации существующих программ лечения РЯ. Цель. Проанализировать результаты лечения больных с первичным распространенным серозным РЯ с высоким индексом перитонеального карциноматоза (peritoneal cancer index — PCI ≥12) по следующим показателям: степень агрессивности хирургического вмешательства, послеоперационные осложнения, длительность пребывания в отделении реанимации и стационаре, сроки начала химиотерапии, по сравнению с группой больных с низким PCI (<12) после циторедуктивной операции. Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 50 больных с распространенным серозным РЯ, проходивших лечение в отделении онкогинекологии Национального института рака с 2016 по 2020 г. Для оценки объемов хирургических процедур была использована система оценки сложности хирургического вмешательства, что обеспечивает количественную оценку каждой хирургической процедуры. 50 больных были разделены на две группы поровну в зависимости от значения PCI: ≥12 — 25 больных — исследуемая группа и PCI <12 — 25 больных — контрольная группа. Результаты. В конце 1-го дня послеоперационного периода (POD-0) были выявлены статистически значимые изменения (p<0,05) уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы у больных с PCI ≥12, что свидетельствует о развитии нарушения функции печени в этой группе. Плеврит и анемия тяжелой степени являются самыми частыми осложнениями послеоперационного периода, значительно чаще (p<0,05) отмечаются у больных с высоким PCI по сравнению с контрольной группой. Выявлена статистически достоверная разница (р<0,05) в продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре между исследуемой и контрольной группами. Так, больные с PCI ≥12 находились в отделении реанимации и стационаре после циторедуктивной операции достоверно дольше. Выводы. Полученные данные указывают на то, что проведение циторедуктивной операции у больных с высоким PCI является чрезвычайно агрессивной процедурой, существенно нарушает функционирование ряда органов и систем организма, увеличивает количество осложнений хирургического и нехирургического профиля в послеоперационный период, удлиняет сроки стационарного лечения таких больных. Высокий PCI (≥12) в сочетании с сомнительной перспективой выполнения полной циторедукции (возможность достижения уровня R0 по резидуальной опухоли), наличие тяжелой сопутствующей патологии являются критериями выбора неоадъювантной полихимиотерапии в стратегии лечения рака яичников IIIс–IV стадий.
Ключевые слова: серозный рак яичников; хирургическое лечение; циторедукция; индекс перитонеального карциноматоза.
Адреса:
Єгоров Михайло Юрійович
03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43
Національний інститут раку
E-mail: yegorovmichael@gmail.com
Correspondence:
Yegorov Mykhailo
33/43 Lomonosova Str., Kyiv 03022
National Cancer Institute
E-mail: yegorovmichael@gmail.com
Leave a comment