DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.39-3.27380

Отримано: 22.10.2020

Прийнято до друку: 17.11.2020

Вступ

У структурі смертності внаслідок злоякісних новоутворень (ЗН) колоректальний рак (КРР) займає 2-ге місце [1]. Так, в Україні у 2018 р. смертність від КРР становила 13,2% серед ЗН у чоловіків після раку трахеї, бронху та легені та 15,3% у жінок після онкопатології грудної залози. У чоловіків та жінок віком понад 75 років у 2018 р. КРР виходять на 1-ше місце серед причин смерті від усіх ЗН — 18,3 та 19,0% відповідно [1].

КРР характеризується високим відсотком хворих, що не прожили 1 року після встановлення діагнозу. Цей показник відображає занедбаність ЗН та їх агресивність [1]. Так, згідно зі статистикою за 2018 р. у Харкові серед усіх пацієнтів з онкопатологією цей показник становив 33,8%, тоді як серед хворих на рак ободової кишки — 45,4%, прямої кишки — 31,3%, що в цілому свідчить про відсутність активного діагностування цих ЗН під час профоглядів. Це стосується навіть раку прямої кишки, локалізації, що може бути виявлена візуально [1].

Слід зазначити, що КРР є ЗН, що може призводити до таких ускладнень, як кишкова непрохідність та перфорація пухлини навіть без значного прогресування пухлинного процесу. Представляє науковий та практичний інтерес дослідження причин смерті пацієнтів з КРР та його клініко-морфологічних особливостей на етапі виникнення смертельних ускладнень.

Мета дослідження — визначення основних клініко-морфологічних особливостей КРР за даними аутопсії.

Матеріали та методи

Проведено аналіз аутопсій, що були виконані у централізованому патологоанатомічному відділенні Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна багатопрофільна лікарня № 17» Харківської міської ради у період з 2010 р. — перше півріччя 2020 р. Загальна кількість аутопсій — 6635.

Розглянуто результати аутопсій пацієнтів, що померли внаслідок КРР, загальна кількість випадків — 321.

Було враховані такі дані, як стать, вік пацієнтів, локалізація пухлини, її гістологічна будова, рівень інвазії та особливості метастазування, досліджувалися дані анамнезу, а саме: час встановлення діагнозу, лікування пухлини в минулому, лікування у стаціонарі, безпосередня причина смерті.

Зв’язок між ознаками оцінювався за непараметричним критерієм χ² Пірсона і критерієм Стьюдента. Статистично значущим вважалося значення р<0,05.

Результати дослідження

За вказаний період КРР як причина смерті було зафіксовано у 4,83% (321/6635) випадків.

Середній вік пацієнтів становив 71,2±10,7 року. Як видно з табл. 1, смерть найчастіше наставала у віковому інтервалі 70–79 років — у 28,3% хворих, тоді як у 60–69 років — у 26,8%, та у 80–89 років. — у 25,5%. Вік наймолодшого пацієнта становив 45 років. Частки чоловіків та жінок були майже однаковими — 48,3 та 51,7% відповідно. Середній вік чоловіків становив 70,6±11,0, жінок — 72,1±10,3 років (р>0,05).

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком і статтю

Серед наймолодшої вікової групи 40–49 років прослідковується тенденція до більшої кількості чоловіків — 70%, жінок, відповідно, — 30% (р>0,05). Серед померлих пацієнтів найстаршої вікової групи >80 років переважали жінки — 54,1% та чоловіки становили 45,9% (р>0,05) (табл. 1).

Первинна пухлина локалізувалася у різних відділах товстої кишки, проте кількість випадків виникнення онкопатології у правій половині ободової кишки була дещо меншою, — 32,1%, ніж у лівій (із ЗН ректосигмоїдного відділу без урахування раку прямої кишки) — 44,2% (табл. 2)

Таблиця 2. Локалізація первинної пухлини у хворих на КРР

ЗН з множинною локалізацією відмічали у 2,8% (9/321) хворих. Серед них були пацієнти чоловічої статі віком 47–67 років.

За гістологічною будовою пухлини були G1 у 3,1% (10/321), G2 — 48,6% (156/321), G3 — 26,7% (86/321) випадків, серед КРР інші гістотипи відмічали у 21,5% (69/321) пацієнтів, а саме: муцинозна карцинома — у 10,3% (33/321) , перстньовидноклітинний рак — у 4,0% (13/321), карциноїд — у 3,1% (3/321), інші нейроендокринні ЗН, дрібноклітинний рак, аденокарциноми з нейроендокринним диференціюванням — у 1,8% (6/321), плоскоклітинний рак прямої кишки — у 1,2% (4/321), первинні лімфоми — у 0,9% (3/321).

Серед померлих внаслідок КРР у 19,9% (64/321) відмічали проростання пухлини у суміжні органи та тканини, а саме у: передню черевну стінку — у 15,6% (10/64), передню черевну стінку та органи малого таза — у 3,1% (2/64), клітковину та м’які тканини малого таза — у 9,3% (6/24), органи малого таза — у 37,5% (24/64), зокрема сечовий міхур — у 15,6% (10/64), матку чи піхву — у 9,3% (6/64), сечовий міхур та інші органи малого таза (яєчники чи передміхурову залозу) — у 12,5% (8/64), сечівники та заочеревинну клітковину — у 9,3% (6/24), підпечінковий простір із залученням дванадцятипалої кишки чи печінки — у 14,0% (9/64), тонку кишку — у 10,9% (7/64).

Метастазування у віддалені лімфатичні вузли виявляли у 14,0% (45/321) випадків. Віддалені метастази відмічали у 43,6% (140/321) хворих. У 51,4% (72/140) досліджених гематогенне метастазування було лише у один орган, відповідно, у 48,6% (68/142) виявляли метастази у два і більше органів. Найбільш часто відмічали метастазування у печінку — у 39,5% (127/321) випадків. На 2-му місці за частотою ураження були легені — в 21,8% (70/321). Метастази у наднирники виявляли у 6,2% (20/321), нирки — у 5,9% (19/321), підшлункову залозу — у 4,6% (15/321), тонку кишку — у 2,8% (9/321), головний мозок — у 2,1% (7/321), селезінку — у 1,8% (6/321), серце — у 1,2% (4/321), кістки — у 1,2% (4/321) хворих. Карциноматоз очеревини спостерігався у 11,2% (36/321) пацієнтів, з них відсутність метастазів у внутрішні органи відмічали у 25% (9/36) випадків.

Відсутність карциноматозу очеревини, метастазування у внутрішні органи чи віддалені лімфатичні вузли, проростання у суміжні тканини та внутрішні органи була зафіксована у 36,76% (118/321) випадків. Серед причин смерті цих пацієнтів з пухлинами, що не мали значного прогресування, були: перфорація пухлини з формуванням перитоніту або абсцесів черевної порожнини — 24,5% (29/118), дистанційний розрив стінки ободової кишки внаслідок кишкової непрохідності — 11,0% 13/118), флегмона кишкової стінки та заочеревинної клітковини — 2,5% (3/118), у 61,0% (72/118) випадках наставали ускладнення після операцій, що проводилися у зв’язку з кишковою непрохідністю, а саме: тромбоемболія легеневої артерії — у 8,5% (10/118) випадків, гостра серцева недостатність — у 11,1% (13/118), неспроможність чи некроз колостоми з флегмоною — у 21,2% (25/118), неспроможність швів кишкового анастомозу — у 5,9% (7/118), кровотеча з брижі кишки — у 6,7% (8/118), гострий тромбоз судин кишечнику з його некрозом — у 4,3% (5/118), перфорація стресових виразок тонкої кишки — у 3,3% (4/118). У 0,84% (1/118) хворих причиною смерті стало ускладнення поліхіміотерапії з виразково-некротичним ентеритом, токсичною дистрофією печінки.

У табл. 4 наведені ускладнення КРР, що призвели до смерті. Найчастіше вона наставала у зв’язку з місцевим прогресуванням пухлинного процесу, серед цих ускладнень у 18,3% (59/321) випадках наставала перфорація пухлини з формуванням перитоніту або абсцесів черевної порожнини; у 7,2% (23/321) — флегмона кишкової стінки з абсцедуванням або флегмоною заочеревинної клітковини, або перитонітом; у 6,2% (20/321) — дистанційний розрив стінки ободової кишки внаслідок кишкової непрохідності; інвазія пухлини з арозивною кровотечею та крововиливом у черевну порожнину відмічали в 1,2% (4/321) випадків, серед ускладнень також було зафіксовано проростання пухлини у холедох з розвитком холестазу — у 0,6% (2/321), проростання сечівника з розвитком піонефрозу — у 0,3% (1/321), також зареєстровано 1 випадок смерті внаслідок ускладнень поліхіміотерапії.

Прогресування пухлинного процесу з численними метастазами у внутрішні органи відмічали у 27,1% (87/321) випадків.

Також смерть наставала від ускладнень після хірургічного втручання (табл. 3). Показаннями до операції у переважній більшості випадків були місцеві ускладнення, зокрема кишкова непрохідність.

Таблиця 3. Ускладнення внаслідок КРР, що призвели до смерті

Серед хворих, що померли у стаціонарі внаслідок КРР, вперше лікувалися стаціонарно з приводу ЗН та їх ускладнень 66,3% (213/321). Смерть внаслідок рецидивування після оперативного видалення пухлини в минулому зафіксовано у 19,0% (61/321), та у 14,6% (47/321) діагноз було встановлено до останнього епізоду лікування, хворі отримували паліативну терапію або місцеве оперативне лікування за наявної генералізації пухлини. Кількість випадків появи рецидивів у терміни до 1 року, до 2 років та після 5 років представлені в табл. 4. Найбільш ранній рецидив спостерігали через 4 міс, найдовший безрецидивний період становив 14 років.

Таблиця 4. Випадки смерті внаслідок рецидивів КРР

Серед померлих внаслідок рецидиву прогресування пухлинного процесу з метастазуванням у внутрішні органи було відмічено у 54,1% (33/61) випадків, місцеві ускладнення у вигляді дистанційного розриву кишки та формування абсцесів черевної стінки та кровотечу з пухлини виявляли у 26,2% (16/61) хворих, оперативне втручання з приводу кишкової непрохідності з ускладненнями у ранній післяопераційний період зареєстровано у 19,6% (12/61) випадків, серед них: гостра серцева недостатність чи тромбоемболія легеневої артерії у хворих на ішемічну хворобу серця, неспроможність швів кишкового анастомозу, неспроможність колостоми, кровотеча із зони оперативного втручання.

Обговорення результатів дослідження

Матеріалом дослідження був 321 випадок КРР, проте це лише частина усіх випадків смерті внаслідок цієї онкопатології. Так, відомо, що у Харкові за 5 років (2015–2019 рр.) кількість смертей від КРР становила 3828 [1]. Матеріалом, що досліджувався, були випадки КРР у хворих, що померли у стаціонарах, зокрема окремих багатопрофільних лікарень Харкова, водночас смерть у лікувальних закладах є лише частиною всіх випадків. Крім того, відомо, що лише 55% хворих на КРР отримують спеціалізоване лікування [1]. Отже, цілком закономірною є деяка розбіжність інформації порівняно з даними Національного канцер-реєстру України. Так, серед померлих внаслідок КРР у Харкові за 2015–2019 рр. була майже однакова кількість представників різних статей — 49,8% чоловіків, 50,2% жінок, тоді як у нашому матеріалі — 48,3 та 51,7% відповідно.

За нашими даними, пік смертності від КРР припадає на 70–79 років, тоді як за даними літератури частота захворюваності на КРР з віком поступово зростає аж до вікової групи >85 років [2]. Це цілком обумовлено загальною високою смертністю у віковому інтервалі 70–79 років в Україні.

Значно відрізняється від даних Національного канцер-реєстру отримана нами інформація щодо кількості пацієнтів з КРР, що не прожили 1 року з моменту встановлення діагнозу. У Харкові у 2014–2018 рр. цей показник серед ЗН ободової кишки становив 40,7–45,4%, раку прямої кишки — 31,3–34,1%. За нашими даними, 79,7% (256/321) пацієнтів померли у 1-й рік з моменту встановлення діагнозу та не перебували на обліку 66,3% (213/321) хворих, коли діагноз КРР було встановлено вперше у стаціонарі або під час розтину.

Така розбіжність даних випливає з того, що частина хворих з встановленим діагнозом КРР, які перебувають на обліку, помирають не у лікувальних закладах, тоді як у стаціонар потрапляють пацієнти з невстановленим раніше діагнозом, ознаками кишкової непрохідності чи перитоніту, які потребують ургентної спеціалізованої, часто хірургічної медичної допомоги. При цьому, за нашими даними, частка смертей від прогресування пухлинного процесу у вигляді метастазів у внутрішні органи становила лише 27,1% від загальної кількості випадків смертей внаслідок КРР.

Розглядаючи структуру смертності пацієнтів, слід зазначити, що саме місцеві ускладнення КРР та ускладнення після операцій, що виконувалися з приводу місцевих ускладнень пухлинного процесу є основною причиною смерті хворих у стаціонарі — 71,0% випадків. Відповідно, IV стадію (стадію D за Duckes) захворювання було виявлено лише у 43,6% хворих, при цьому серед цих випадків локалізація метастазів лише в 1 органі відмічена у 51,4% хворих. За даними окремих авторів, метастазування КРР у 1 орган спостерігається у 20–62% випадків, переважно у печінку та легеню [3, 4]. Метастази у кістки, селезінку, головний мозок, серце при КРР відмічають рідко та вкрай рідко вони бувають ізольованими, без наявних метастазів у інші органи [4]. За нашими даними, всі випадки метастазів у вказані органи супроводжувалися наявністю метастазів у печінку чи легеню.

Серед ускладнень після операцій найчастіше виникали гостра серцева недостатність чи тромбоемболія легеневої артерії у хворих із супутньою патологією — ішемічною хворобою серця — у 42,0% (50/119), а також некроз чи неспроможність колостоми та кишкового анастомозу — у 26,0% (32/119) пацієнтів.

Слід вважати, що наведені дані свідчать про високий показник занедбаності КРР, що призводить до смерті, перш за все, саме від місцевих ускладнень, а не внаслідок генералізації пухлинного процесу з інвазією у суміжні органи чи метастазуванням. Необхідними є впровадження заходів щодо ранньої діагностики КРР, а також розробка нових методів своєчасної діагностики та лікування як самого КРР, так і його ускладнень.

Висновки

1. Серед померлих у стаціонарі багатопрофільних лікарень КРР є причиною смерті у 4,83%.

2. Серед померлих внаслідок КРР локалізацією, що найчастіше відмічалася, була сигмоподібна кишка та ректосигмоїдна зона — у 37,5% хворих. Зона сліпої кишки, ілеоцекального кута та апендиксу — у 16,5%, прямої кишки — 11,9%.

3. Серед пацієнтів, що померли у стаціонарі від КРР, IV стадію захворювання виявляли лише у 43,6% (140/321) випадків, серед них найбільш поширеною локалізацією метастазів були печінка, легеня та очеревина — у 39,5; 21,8 та 11,2% відповідно. У 51,4% пацієнтів метастази були в 1 органі. У 36,76% віддалені метастази та проростання у внутрішні органи були відсутні.

4. Серед причин смерті хворих на КРР найбільш поширеними є місцеві ускладнення — генералізація пухлинного процесу та перфорація пухлини — у 27,1 та 18,3% хворих відповідно.

5. Серед хворих, що померли у стаціонарі внаслідок КРР, лікування у стаціонарі з приводу ЗН та їх ускладнень вперше відмічали у 66,3% хворих. Смерть від рецидивів у пацієнтів, яким пухлину було видалено раніше, наступила у 19,0%, серед них смерть внаслідок рецидиву у перший рік після видалення пухлини зафіксована у 36,5%, у перші 2 роки — у 67,0%. Смерть від рецидивування через 5 років після видалення первинної пухлини встановлено у 24,5% хворих.

Список використаної літератури

• 1. Федоренко, З. П., Гулак, Л. О., Михайлович, Ю. Й., Горох, Є. Л., Рижов, А. Ю., Сумкіна, О. В., & Куценко, Л. Б. (2020). Рак в Україні, 2018–2019. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Гол. ред. О. О. Колеснік. Бюлетень Національного канцер-реєстру України, 21, 101.
• 2. Lukejohn, W. & Velayos, F. (2015). Colorectal Cancer Screening and Surveillance in the Elderly: Updates and Controversies. Gut and Liver, 9(2), 143–151. doi: 10.5009/gnl14302.
• 3. Sadahiro, S., Suzuki, T., Tanaka, A., Okada, K., & Kamata, H., (2013). Hematogenous Metastatic Patterns of Curatively Resected Colon Cancer Were Different from Those of Stage IV and Autopsy Cases. Japanese Journal of Clinical Oncology, 43(4), 444–447. doi: 10.1093/jjco/hyt002.
• 4. Suresh Babu, M. C., Garg, S., Lakshmaiah, K. C., Babu, K. G., Kumar, R. V., Loknatha, D.,… Rudresha, A. H. (2017). Colorectal cancer presenting as bone metastasis. Journal of Cancer Research and Therapeutics, 13, 80–3. doi: 10.4103/0973-1482.181177.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code