Клінічний випадок тривалої локорегіональної прогресії злоякісної меланоми шкіри

Одержано 24.02.2020
Прийнято до друку 11.03.2020

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.36-4.26678

Вступ

Меланома — агресивне онкологічне захворювання з досить швидким системним розповсюдженням, яке забезпечує лімфогенний та гематогенний шляхи метастазування. Більшість випадків локорегіональних метастазів шкірної меланоми проявляються внутрішньолімфатичною дисемінацією у вигляді підшкірних локальних метастазів або транзиторних метастазів, це приблизно 4–11% усіх випадків [1, 2].

Терапія цих метастазів є складним питанням та залежить від їх кількості, місця розташування, глибини, розміру, клінічної поведінки та наявності інших метастазів. Прогноз часто є невизначеним за наявності субклінічних метастазів у 45–50% хворих. Поодинокі метастатичні вузли слід лікувати хірургічним шляхом [3]. Як відомо, основними показаннями до ампутації кінцівок при меланомі є проміжні метастази, що прогресують (67%), метастази у кінцівку з віддалених місць (14%), біль та виразкування після регіонарної хіміотерапії (14%) та неоперабельний місцевий рецидив (6%).

При множинних ураженнях з паліативною метою застосовують кілька несистемних методик: лазерна абляція діоксидом вуглецю, променева терапія, кріотерапія. Особливе місце займає гіпертермічна ізольована перфузія кінцівок, яка є найбільш ефективним серед локорегіональних методів терапії [4] множинних метастазів, але тільки тих, які знаходяться на кінцівці, та забезпечує високу швидкість реакції та тривалу ремісію.

Використання імунотерапії при підшкірних метастазах меланоми було неодноразово доведено ще з 1990-х років ХХ ст. Так, у дослідженні M. Hahka-Kemppinen і співавторів у 1995 р. [5] було доведено загальну кількість позитивного клінічного ефекту в 68% випадків (41% повної регресії шкірних та підшкірних метастазів та 27% часткової регресії). Майбутнє терапії метастатичної меланоми буде залежати від поєднання різних локальних, локорегіональних та системних методів, і ми можемо очікувати значних поліпшень довгострокових результатів. Нами описано клінічний випадок тривалого локорегіонального перебігу меланоми шкіри з використанням різних методів лікування.

Клінічний випадок

Хворий В., 59 років, звернувся в Національний інститут раку, де в травні 2016 р. проведено оперативне лікування в обсязі висічення пухлини шкіри (патогістологічний висновок: меланома шкіри з виразкуванням, ІІІ рівень інвазії за Кларком, 3,0 товщиною за Бреслоу). У післяопераційний період хворий отримав 12-місячний курс альфа 2b-інтерферонотерапії по 3 млн МО тричі на тиждень. На контрольному огляді 18.06.2017 р. проведено комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку, органів грудної порожнини (ОГП), органів черевної порожнини (ОЧП) та малого тазу, виявлено метастази в пахові лімфатичні вузли зліва. 26.06.2017 р. проведено інцизійну біопсію пахових лімфовузлів зліва та патогістологічно підтверджено метастатичне ураження. 13.07.2017 р. виконано оперативне лікування в обсязі пахово-здухвинної лімфодисекції зліва (патогістологічний висновок у досліджуваному матеріалі лімфовузлів: у двох пахових лімфовузлах метастази без пігментної меланоми, у здухвинних лімфовузлах метастазів не виявлено), хворий у задовільному стані виписаний додому.

На контрольному огляді 12.04 2019 р. у хворого виявлено наявність 12 пухлинних вузлів у товщі шкіри лівого стегна та лівої гомілки, проведена ексцизійна біопсія 1 із утворень та патогістологічно підтверджено метастази меланоми. При КТ головного мозку, ОГП, ОЧП та малого тазу 20.04.2019 р. інших метастатичних вогнищ не виявлено.

На базі кафедри хірургії № 4 з циклом онкології Одеського національного медичного університету 31.05.2019 р. проведено хірургічне втручання: канюляція лівої зовнішньої здухвинної артерії, загальної стегнової вени, ізольована гіпертермічна хіміоперфузія лівої нижньої кінцівки мелфаланом 90 мг.

Післяопераційний період протікав без ускладнень і явищ системної токсичності. На 5–6 -ту добу розвинулися явища локальної токсичності у вигляді васкуліту (рис. 1, а). Після проведеної процедури відмічався повний клінічний регрес (100%) усіх 16 вогнищ ураження.

З 07.2019 р. хворий помітив появу нових метастатичних уражень на шкірі лівого стегна, їх локалізація була вище рівня накладення джгута під час проведення ізольованої регіонарної хіміоперфузії (рис. 1, б).

Хворому 16.07.2019 р. проведено КТ головного мозку, ОГП, ОЧП та малого тазу, інших метастатичних вогнищ не виявлено. Вирішено провести курс імунотерапії інтерфероном альфа-2b у вигляді введення даного препарату під метастатичні ураження шкіри лівого стегна, після 2-місячного циклу лікування у хворого спостерігається повний клінічний регрес (100%) усіх 12 вогнищ (рис. 1, в).

Рис 1. Хворий В., 59 р.: а — повний клінічний регрес всіх вогнищ ураження; б — поява нових метастатичних уражень; в — повний клінічний регрес усіх вогнищ ураження після 2-місячного циклу лікування

З грудня 2019 р. відмітив появу пухлини в м’яких тканинах паху справа. Хворому 19.12.2019 р. проведено КТ головного мозку, ОГП, ОЧП та малого тазу, виявлено метастази в пахові лімфатичні вузли справа. 11.01.2020 р. проведено оперативне лікування в обсязі пахової лімфодисекції справа (патогістологічній висновок — утворення представлено розростанням меланоми в 1 із досліджуваних лімфовузлів, в 6 інших метастазів пухлини не виявлено).

Із січня 2020 р. дотепер пацієнт спостерігається в Націо­нальному інституті раку, проводиться контроль КТ ОЧП, ОГП та малого тазу. Станом на лютий 2020 р. даних про прогресування не виявлено.

Висновок

Представлене клінічне спостереження ще раз підтверджує складність і багатогранність розвитку злоякісної пухлини і підкреслює важливість правильного вибору лікування меланоми шкіри.

Список використаної літератури

1. Meier, F., Will, S., Ellwanger, U., Schlagenhauff, B., Schittek, B., Rassner, G., & Garbe, C. (2002). Metastatic pathways and time courses in the orderly progression of cutaneous melanoma. British Journal of Dermatology, 147(1),62–70. doi: 10.1046/j.1365-2133.2002.04867.x.
2. Read, R. L., Haydu, L., Saw, R. P., Quinn, M. J., Shannon, K., Spillane, A. J, … Thompson, J. F. (2015). In-transit melanoma metastases: Incidence, prognosis, and the role of lymphadenectomy. Annals of Surgical Oncology 22(2), 475–481. doi: 10.1245/s10434-014-4100-0.
3. DeVita, V. T., Hellman, S., & Rosenberg, S. A. (Eds) (2001). Cancer principles and practice of oncology (6^th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
4. Grünhagen, D. J., Brunstein, F., Graveland, W. J., van Geel, A. N., de Wilt, J. H., & Eggermont, A. M. (2004). One hundred consecutive isolated limb perfusions with TNF-a and melphalan in melanoma patients with multiple in-transit metastases. Annals of Surgery, 240(6), 939–948. doi: 10.1097/01.sla.0000146147.89667.ed.
5. Hahka‐Kemppinen, M., Muhonen, T., Virolainen, M., Jekunen, A., Asko‐Seltavaara, S., & Pyrhönen, S. (1995). Response of subcutaneous and cutaneous metastases of malignant melanoma to combined cytostatic plus interferon therapy. British Journal of Dermatology, 132(6), 973–977. doi: 10.1111/j.1365-2133.1995.tb16958.x.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code