Одержано 11.06.2019

Прийнято до друку 08.07.2019

DOI: 10.32471/clinicaloncology.2663-466X.39.22585

Вступ

Останнім часом в усьому світі пріоритетними є органо­зберігаючі хірургічні втручання, що зумовлює оптимальну соціально-трудову реабілітацію пацієнтів. Великого значення при цьому надається індивідуалізації хірургічного втручання на шляхах лімфовідтоку та ідентифікації стану регіонарних лімфатичних вузлів (РЛВ). Виконання повної дисекції РЛВ при лікуванні пацієнтів з раком грудної залози (РГЗ) проводять з метою визначення статусу РЛВ, контролю регіонарного метастазування, точного стадіювання онкологічного процесу та максимального підвищення радикальності лікування і тим самим збільшення термінів виживаності хворих [3]. Методи оцінки стану РЛВ при РГЗ, що існували до недавнього часу, у 47–50% випадків не дозволяли адекватно визначити наявність або відсутність їх метастатичного ураження [1, 6].

Як же перейти до органозберігаючих операцій, не зменшуючи їх радикальність? Одним із шляхів такого переходу може слугувати методика здійснення біопсії сигнального (сторожового) лімфатичного вузла [3, 6, 7]. Методи детекції та резекції сторожових лімфатичних вузлів (СЛВ) розроблено з метою мінімізації ускладнень при радикальних онкологічних операціях і водночас для досягнення результатів, які можуть бути зіставними та рівноцінними таким при проведенні повної дисекції лімфатичних вузлів. У сучасній онкології застосовують різні методи детекції СЛВ, від використання флуоресцентних барвників до радіоактивних міток на базі технецію-99m (99mТс) [2, 4, 7]. Питання щодо впливу неоад’ювантної поліхіміотерапії (НПХТ) на можливість детекції СЛВ є актуальним і важливим, так як дозволяє уникнути невиправдано травматичних хірургічних втручань при ранніх стадіях РГЗ.

Метою наших досліджень була оцінка можливості застосування інтраопераційної детекції СЛВ після НПХТ у хворих на РГЗ.

Об’єкт і методи дослідження

Під нашим наглядом знаходилося 98 хворих на РГЗ з первинною пухлиною Т1-3 без клінічно виявлених метастазів, діагноз яких було верифіковано морфологічними методами.

Критерії включення хворих у дослідження:

• хворі на рак грудної залози І–ІІB стадій (Т1-3N0М0);
• вік пацієнтів від 18 до 75 років;
• письмова згода пацієнта на участь у дослідженні.

Критерії виключення хворих з дослідження:

• супутні захворювання, наявність яких здатна істотно вплинути на результат дослідження;
• мультифокальний, мультицентричний ріст пухлини;
• наявність в анамнезі неоад’ювантної променевої терапії, хірургічних втручань на грудній залозі, спричинених патологією;
• наявність клінічно, рентгенологічно, морфологічно доведених регіонарних метастазів;
• психічні розлади;
• участь у будь-якому іншому дослідженні впродовж останніх 30 діб.

Хворих було поділено на 2 групи. Набір у 1-шу та 2-гу групи проведено шляхом сліпої рандомізації. В 1-шу групу (50 хворих) увійшли пацієнти з РГЗ І–ІІА стадій (Т1-2N0М0), у яких розмір пухлини не перевищував 3 см в діаметрі.

У 2-гу групу увійшли 48 хворих з діагнозом РГЗ ІІ стадії (Т2-3N0М0), у яких розмір пухлини становив більше 3 см в діаметрі.

Хворим із 1-ї групи проведено радикальне хірургічне втручання із застосуванням детекції СЛВ (контрольна група). Хворим із 2-ї групи проведено комбіноване лікування із застосуванням НПХТ та детекції СЛВ під час радикального хірургічного втручання (основна група).

Методика із застосуванням радіофармпрепарату складається з двох етапів — лімфосцинтиграфії та інтраопераційної детекції СЛВ за допомогою гамма-лічильника (Австрія). Для проведення лімфосцинтиграфії використовується від 0,4 до 2 мл міченого 99mТс-наноколу або наноцису (колоїдні носії ізотопу) (Швеція) активністю 200–400 МБк з розміром часток 3–5 nm, який вводиться перитуморально, підшкірно, субареолярно або над пухлиною. Запис сцинтиграфії в статичному режимі проводиться через 20–30 хв і 1,5–2 год після ін’єкції за допомогою гамма-камери (Siemens, Германія). Параметри збору даних на гамма-камері: розмір матриці — 256×256, набір не менше 200 тис. імпульсів на матрицю зображення; фотопік енергії випромінювання 99мТс (140 кєВ) з розміром дискримінаційного вікна 15%. Статична сцинтиграфія проводиться в прямій передній, бічній і передньо-бічній (45°) проекціях. У разі успішної візуалізації СЛВ на шкірі пацієнтки відмічається та маркується його проекція. Через 1 добу виконується інтраопераційна детекція СЛВ за допомогою портативного гамма-лічильніка по радіальних лініях від місця ін’єкції в напрямку до регіонарних лімфатичних колекторів з використанням логарифмічної шкали вимірювань або за допомогою апаратури із 3D-форматом зображення мічених СЛВ. У зоні маркування виконується розтин шкіри, після знаходження СЛВ здійснюється його морфологічний експрес-контроль (frozen section). Поки виконується хірургічне втручання на грудній залозі (частіше в обсязі квадрантектомії, при Тin situ — лампектомії) отримується висновок гістологічного дослідження, приймається рішення про подальшу оперативну тактику стосовно обсягу лімфодисекції. У разі негативного результату стосовно ураження СЛВ операційну рану після вилучення останнього зашивають, за наявності метастатичного ураження — виконується лімфодисекція в повному обсязі. Рана дренується за допомогою профільного дренажа з вакуумною аспірацією.

При застосуванні другої методики (хромолімфографії) готується та автоклавується 1% водний розчин метиленового синього, 2–3 мл якого в асептичних умовах вводиться навколо пухлини. Через 15–20 хв уже спостерігається накопичення препарату в зонах СЛВ. Після мобілізації найближчих до пухлини лімфатичних вузлів шукають та видаляють забарвлений. Над можливим місцем накопичення барвника виконується розтин шкіри, видаляється забарвлений лімфатичний вузол та проводиться його гістологічне експрес-дослідження, після чого виконується радикальна операція на грудній залозі (частіше в обсязі квадрантектомії, при Тin situ — лампектомії), після отримання верифікації приймається рішення про необхідний обсяг лімфатичної дисекції та її зональність. При локалізації пухлини в інших квадрантах грудної залози після видалення ураженого квадранту проводиться ревізія регіонарних зон лімфатичного колектору, у місцях, де спостерігається накопичення препарату (барвника), вилучається забарвлений лімфатичний вузол, проводиться гістологічне експрес-дослідження та в разі необхідності виконується лімфодисекція. Якщо виявлено метастатичне ураження СЛВ, рекомендовано проведення регіонарної лімфодисекції в повному обсязі.

Пацієнтам обох досліджуваних груп проведено обов’язкові клінічні, рентгенологічні (мамографія, рентгеноскопія та рентгенографія легень, рентгенографія кісток), ультрасонографічні, радіоізотопні (сцинтиграфія), комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, цитологічні та гістологічні дослідження пухлин (матеріалу пункційних та трепан-біопсій, післяопераційного матеріалу).

Одержані результати обробляли з використанням методів статистичного аналізу і критерію Х2. Вірогідними вважали значення при рівнях р≤0,05.

Результати

У результаті проведених досліджень встановлено, що візуалізація СЛВ у контрольній групі була успішною у 96% (48 хворих), у той час як при застосування НПХТ цей показник суттєво не відрізнявся від контролю і становив 93,75% (таблиця). Невдалі детекції СЛВ у контрольній та основній групах пацієнтів суттєво не відрізнялися між собою (р>0,05). Явище «перескоку», іншими словами, знаходження уражених лімфатичних вузлів не в ділянці СЛВ, спостерігалося в 4% пацієнтів контрольної групи та 6,25% основної групи (р>0,05). Отриманий результат означає, що застосування НПХТ у хворих з більшою пухлиною, ніж у контрольній групі, не призводить до підвищення частоти метастатичного ураження віддалених лімфатичних вузлів. Особливо важливим є те, що частота ускладнень у хворих основної та контрольної груп дорівнювала нулю, що дозволяє уникнути невиправдано травматичних хірургічних втручань при ранніх стадіях РГЗ.

Таким чином, проведення НПХТ у хворих на РГЗ (Т2-3N0М0) не є фактором, який перешкоджає застосуванню детекції СЛВ, що співпадає і з даними інших дослідників [5, 6].

Висновки

1. Інтраопераційне дослідження СЛВ є сучасним і ефективним методом стадіювання РГЗ, яке дозволяє визначити показання та обсяг регіонарної лімфодисекції при операціях з приводу РГЗ.
2. Частота вдалих детекцій СЛВ достовірно не відрізнялася в групі, у якій застосовувалася НПХТ, та в групі, у якій не застосовувалася НПХТ, що може свідчити про незначний вплив НПХТ на методику детекції СЛВ.
3. Частота невдалих детекцій СЛВ у групах із застосуванням та без застосування НПХТ суттєво не відрізнялася.
4. Застосування НПХТ не підвищує частоту післяопераційних ускладнень, що дозволяє уникнути невиправдано травматичних хірургічних втручань при початкових стадіях РГЗ.

Список використаної літератури

1. Семиглазов, В. Ф. (2013). Новые подходы к лечению рака молочной железы. Вопросы онкологии, 59(3), 288–291.
2. Смоланка, І. І., Скляр, С. Ю., & Костриба, О. І. (2013). Обґрунтування резекції сторожових лімфатичних вузлів при операціях з приводу раку грудної залози. Клінічна онкологія, 12(4), 51–53.
3. Смоланка, І. І., Солодянникова, О. І., Скляр, С. Ю., & Костриба, О. І. (2013). Застосування детекції сторожових лімфатичних вузлів при операціях з приводу раку грудної залози: сучасний погляд на проблему. Клінічна онкологія, 11(3), 56–59.
4. Chang, Y. W., Chang, Y. Y., Seung, M. L., Jung, S. P., Kim, W. Y., Woo, S. U., …Son, G. S. (2019). Sentinel lymph node detection using fluorescein and blue light-emitting diodes in patients with breast carcinoma: A single-center prospective study. Asian Journal of Surgery, 19, 30025–30029. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.03.005.
5. Changa, J. M., Kosiorekb, H. E., Gray, R. J., Stucky, C. H., Northfelt, D. W., Anderson, K. S., …Pockaj, B. A. (2017). The success of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant therapy: A single institution review. American Journal of Surgery, 214(6), 1096–1101. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.08.024.
6. Ersoy, Y., & Kadioglu, H. (2018). Review of Novel Sentinel Lymph Node Biopsy Techniques in Breast Cancer Patients Treated With Neoadjuvant Chemotherapy. Clinical Breast Cancer, 18(4), 555–559. doi: 10.1016/j.clbc.2018.01.004.
7. Guo-Jun, S., Liesbeth, Zh., Vriesb, J., de Vries, J., Schröder, C. P., de Vries, E.G.E., & van Dam, G. M. (2018). Evolution in sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 123(3), 83–94. doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.09.010.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code