Мікрографічна хірургія за Мосом для лікування хворих на базально-клітинні карциноми високого ступеня ризику

Резюме. Базально-клеточная карцинома является самой частой злокачественной опухолью кожи с высокой частотой рецидивирования. Лечение опухолей кожи высокого риска, расположенных в H-зоне лица, представляет серьезную клиническую проблему. Проанализированы результаты хирургического лечения в клинике 70 пациентов с базально-клеточной карциномой кожи высокого риска (H-зона лица, агрессивные гистологические подтипы, рецидивирующие опухоли) с использованием микрографической хирургии по Мосу за период 2016–2017 гг. В анализ наблюдений включены пол и возраст пациентов, гистологический подтип, размер и локализация опухоли, количество микрографических хирургических этапов, тип реконструктивного закрытия раневого дефекта. Сделан вывод о том, что микрографическая хирургия по Мосу является методом выбора для лечения пациентов с базально-клеточной карциномой высокой степени риска, так как позволяет провести полную оценку периферических и глубоких краев резекции и максимально сохранить непораженную ткань, окружающую опухоль, для достижения максимального функционального и эстетического постоперационного результата.

Получено 12.10.2018
Принято в печать 23.11.2018

Базально-клеточная карцинома является наиболее частой злокачественной опухолью кожи и самой частой опухолью организма человека и относится группе немеланомных раков кожи (НМРК). Смертность от базально-клеточной карциномы низкая, однако заболеваемость повышается среди населения Европы, США, Австралии и Новой Зеландии, и данное возрастание приобретает масштабы эпидемии с ежегодным приростом до 8,32% [1–4]. Так, в США ежегодно регистрируются более 2 млн случаев базально-клеточной карциномы. К сожалению, в Национальном канцер-регистре Украины [5] не ведется раздельный учет различных форм НМРК, а показатели заболеваемости НМРК значительно ниже уровня большинства развитых стран (количество случаев НМРК в Украине за 2016 г. составляет 15 351), что может свидетельствовать о недостаточной передаче статистической информации.

Эпидемиологические данные подчеркивают ведущую роль ультрафиолетового излучения в развитии базально-клеточной карциномы у лиц с генетической предрасположенностью (светлый фототип кожи), наличием генетических заболеваний (синдром Горлина — Гольца, пигментная ксеродерма) [6, 7]. Люди, проживающие в зонах с повышенным уровнем инсоляции, представители профессий, связанных с длительным пребыванием на солнце (строители, фермеры), а также любители загара и рекреационных активностей на открытом воздухе имеют значительно больший риск заболеть базально-клеточной карциномой в течение жизни [8].

Микрографическая хирургия по Мосу — это стандартизированная хирургическая техника для лечения рака кожи с полной оценкой периферических и глубоких краев резекции. Данный метод применяется для лечения рака кожи высокого риска, с максимальным сохранением непораженной ткани, окружающей опухоль. В отличие от других методов лечения, включая обычную хирургию, радиоволновое удаление, радиотерапию, системную химиотерапию, топическую местную терапию и криотерапию, врач может исследовать края иссечения опухоли в реальном времени [9].

Удаление опухоли происходит поэтапно, с гистологическим контролем границ иссечения после каждого этапа и определением распространения опухоли в ткани с привязкой к 3D-пространственной ориентации. Иссеченный образец ткани при необходимости разделяют и окрашивают специальными гистологическими тканевыми красками, согласно протоколу, принятому в клиническом центре. В отличие от обычного патоморфологического исследования, срез ткани производят в горизонтальной плоскости, что позволяет тщательно изучить периферические и глубокие границы. Если после первой стадии процедуры отмечается остаточная опухоль, проводятся последующие этапы до полного удаления опухоли, с минимальным повреждением здоровой ткани вокруг опухоли. Последний этап представляет собой реконструктивную операцию, во время которой дефект закрывается местными тканями с применением первичного закрытия или лоскутной пластики, в более сложных случаях возможно применение свободно пересаженного расщепленного лоскута или лоскута на ножке [10, 11]. В подавляющем большинстве случаев все этапы выполняются под местной инфильтрационной анестезией в амбулаторных условиях.

Целью данного исследования было проанализировать результаты использования микрографической хирургии по Мосу для лечения базально-клеточных карцином кожи.

Объект и методы исследования

Проанализированы данные карт 70 пациентов, которым в 2016–2017 гг. выполнено хирургическое удаление базально-­клеточной карциномы кожи методом микрографической хирургии по Мосу. Диагноз был предварительно подтвержден методом инцизионной биопсии с использованием трепана-пробойника (диаметр 3–4 мм) у всех пациентов. После гистологической верификации диагноза и оценки сопутствующих критериев, по которым определяли опухоль в группу высокого риска (H-зона лица, агрессивные гистологические подтипы, рецидивирующие опухоли и др.), проводилось хирургическое удаление методом Моса. Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За указанный период прооперировано 47 (67,14%) женщин и 23 (32,86%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 59,25±10,88 года на момент обращения.

В большинстве случаев опухолевый процесс локализовался в зоне высокого риска (H-zone, «mask area»): область носа — 33 (47,14%) случая, периорбитальная область — 11 (15,71%), область верхней губы — 5 (7,14%), область бровей — 2 (2,86%). Реже патологический процесс локализовался в M-zone: область щеки — 12 (17,14%), области лба — 5 (7,14%), область волосистой части головы — 2 (2,86%).

Размер опухоли в 49 (70%) случаях составлял ≤1,5 см, в 21 (30%) — ≥1,5 см.

Гистологический подтип базально-клеточной карциномы верифицировался гистологическим исследованием после I этапа микрографической хирургии по Мосу: склеродермоподобный вариант отмечался в 37 (52,8%) случаях, нодулярный вариант — в 13 (18,6%), микронодулярный — в 7 (10,0%), комбинированный вариант — в 7 (10,0%), поверхностная форма — в 6 (8,6%).

После достижения чистоты периферических и глубоких границ (R0) проводилось закрытие раневого дефекта: первичным натяжением было закрыто 26 (37,14%) случаев, назодорсальным лоскутом — 12 (17,14%), билобарным лоскутом — 9 (12,86%), А-Т лоскутом — 6 (8,57%), скользящим лоскутом — 7 (10,00%), ротационным лоскутом с М-пластикой — 2 (2,86%), островковым лоскутом — 6 (8,57%), модернизированным «индийским стеблем» — 1 (1,43%) случай и лоскутом на питающей ножке по «итальянскому методу» — 1 (1,43%) случай.

ОБСУЖДЕНИЕ

После установления у пациента диагноза базально-клеточной карциномы у лечащего врача возникает вопрос о выборе адекватного метода терапии. В настоящее время в арсенале дерматоонколога или онкохирурга находится большой набор методов терапии: от топических иммуномодуляторов, криохирургии, абляционных радиоволновых и лазерных методов до лучевой терапии, таргетной системной терапии и микрографической хирургии с 100% оценкой границ резекции [12].

Персонифицированные факторы, которые могут повлиять на выбор метода лечения, включают: оценку гистологического подтипа опухоли и степени риска, общее состояние пациента, сопутствующие серьезные заболевания, применение антитромбоцитарных или антикоагулянтных лекарственных средств, историю предыдущей терапии, приверженность пациента к определенному методу терапии, доступность специализированных услуг по месту жительства, опыт и преимущества специалиста.

Микрографическая хирургия по Мосу имеет значительное преимущество перед обычным хирургическим удалением, особенно для опухолей высокого риска в области лица. Так, по результатам рандомизированного исследования [13], частота рецидивов после операции по поводу первичной базально-клеточной карциномы в течение 10 лет составляла 4,4 и 12,2% для хирургии по Мосу и обычного хирургического удаления соответственно.

В некоторых случаях агрессивное лечение базально-клеточной карциномы может быть неприемлемо для людей пожилого возраста или для больных с плохим общим состоянием здоровья. В таких случаях паллиативная терапия может подходить пациенту больше, чем специфическое лечение.

Микрографическая хирургия по Мосу показана при расположении опухоли в анатомически сложных зонах (например H-зона лица), большом размере опухоли, рецидивирующей опухоли, опухоли с агрессивным ростом, опухоли с нечеткой границей образования, опухоли на раздраженной/травмированной коже [9].

Приводим наблюдение. Пациентка C., 55 лет, обратилась с жалобами на наличие новообразования кожи в области внутреннего угла правого глаза. Появление образования отметила около 10 лет назад. За медицинской помощью не обращалась. На момент осмотра у пациентки выявили узловое образование кожи перламутрового цвета с западанием в центре и возвышающимся валиком по периферии. При пальпации образование имеет плотную консистенцию, относительно подвижно по отношению к окружающей клинически здоровой коже. Патологический процесс локализован в пределах внутреннего угла правого глаза с переходом в область носослезной борозды и ската носа (рисунок, а).

Была выполнена цифровая дерматоскопическая диагностика образования кожи (FotoFinder bodystudio ATBM, Германия). Дерматоскопическая картина представлена древовидно-ветвящимися сосудами, множественными эрозиями, покрытыми желтыми корочками, зонами фиброза (рисунок, б).

Исходя из анамнестических, клинических и дерматоскопических данных, установлен предварительный диагноз «базально-клеточная карцинома кожи». Для верификации диагноза под местной анестезией была проведена панч-биопсия (3 мм) и установлен диагноз «базально-клеточная карцинома кожи, склеродермоподобный вариант».

Удаление опухоли выполнялось микрографическим хирургическим методом по Мосу. Проведено 4 этапа. Все этапы выполнялись под местной анестезией. Тотальное удаление опухоли с гистологической верификацией чистоты границ (R0) достигнуто после выполнения трех этапов операции. На этапе гистологической оценки удаленного материала и подготовки к последующему этапу рана находилась под гидрогелевой и асептической повязками. Закрытие результирующего дефекта кожи выполнено ІV этапом с привлечением офтальмохирурга (рисунок, в, г). Финальная оценка эстетического результата проводилась через 6 мес (рисунок, д).

ВЫВОДЫ

1. Базально-клеточная карцинома кожи высокого риска является серьезной медицинской проблемой, так как при выборе неадекватного метода лечения наблюдается высокий процент рецидивов, что приводит к прогрессии заболевания, снижению качества и уменьшению продолжительности жизни пациентов, увеличению финансовой нагрузки на систему здравоохранения.

2. Микрографическая хирургия по Мосу является методом выбора для лечения базально-клеточной карциномы высокой степени риска, так как позволяет провести полную оценку периферических и глубоких краев резекции и максимально сохранить непораженную ткань, окружающую опухоль, для максимального функционального и эстетического постоперационного результата.

3. Хирургия по Мосу является высокотехнологичной процедурой, требующей определенного технического оснащения, высокого уровня подготовки и слаженной работы медицинской команды, которая может включать дерматолога, хирурга-онколога, дерматопатолога, пластического хирурга, офтальмохирурга. Для достижения высокого процента эффективности данная процедура должна быть стандартизирована.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ciazynska M., Narbutt J., Wozniacka A., Lesiak A. (2018) Trends in basal cell carcinoma incidence rates: a 16-year retrospective study of a population in central Poland. Postepy Dermatol. Alergol., 35(1): 47–52. doi: 10.5114/ada.2018.73164

2. Muzic J.G., Schmitt A.R., Wright A.C. et al. (2017) Incidence and trends of basal cell carcinoma and cutaneous squamous cell carcinoma: a population-based study in Olmsted County, Minnesota, 2000 to 2010. Mayo Clin Proc., 92(6): 890–898. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.02.015

3. Gaspari V., Patrizi A., Venturi M. et al. (2017) The epidemic spreading of basal cell carcinoma: incidence trend, demographic features, characteristics and risk factors in a retrospective study of 8557 lesions in Bologna. G. Ital. Dermatol. Venereol. doi: 10.23736/S0392-0488.17.05617-6

4. Housman T.S., Feldman S.R., Williford P.M. et al. (2003) Skin cancer is among the most costly of all cancers to treat for the Medicare population. J. Am. Acad. Dermatol., 48(3): 425–429. doi: 10.1067/mjd.2003.186

5. Федоренко З.П., Михайлович Ю.Й., Гулак Л.О. та ін. (2018) Рак в Україні, 2016–2017. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 19: 136 с.

6. Xiang F., Lucas R., Hales S., Neale R. (2014) Incidence of nonmelanoma skin cancer in relation to ambient UV radiation in white populations, 1978–2012: empirical relationships. JAMA Dermatol., 150(10): 1063–1071. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.762

7. Reichrath J. (2007) Sunlight, skin cancer and vitamin D: What are the conclusions of recent findings that protection against solar ultraviolet (UV) radiation causes 25-hydroxyvitamin D deficiency in solid organ-transplant recipients, xeroderma pigmentosum, and other risk groups? J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 103(3–5): 664–667. doi: 10.1016/j.jsbmb.2006.12.029

8. Schmitt J., Haufe E., Trautmann F. et al. (2018) Occupational UV-exposure is a major risk factor for basal cell carcinoma: results of the population-based case-control study FB-181. J. Occup. Environ. Med., 60(1): 36–43. doi: 10.1097/JOM.0000000000001217

9. Mansouri B., Bicknell L.M., Hill D. et al. (2017) Mohs micrographic surgery for the management of cutaneous malignancies. Facial. Plast. Surg. Clin. North Am., 25(3): 291–2301. doi: 10.1016/j.fsc.2017.03.002

10. Kurta A.O., Sarhaddi D., Sheikh U.A. et al. (2018) Do patterns of reconstruction choices after Mohs surgery vary by specialty? A pilot study of Mohs surgeons and facial plastic surgeons. Dermatol. Surg. doi: 10.1097/DSS.0000000000001602

11. Ibrahim A.M., Rabie A.N., Borud L. et al. (2014) Common patterns of reconstruction for Mohs defects in the head and neck. J. Craniofac. Surg., 25(1): 87–92. doi: 10.1097/SCS.0b013e3182a2e9eb

12. Cameron M.C., Lee E., Hibler B. et al. (2018) Basal Cell Carcinoma, PART II: Contemporary Approaches to Diagnosis, Treatment, and Prevention. J. Am. Acad. Dermatol. doi: 10.1016/j.jaad.2018.02.083

13. van Loo E., Mosterd K., Krekels G.A. et al. (2014) Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: A randomised clinical trial with 10 year follow-up. Eur. J. Cancer, 50(17): 3011–20. doi: 10.1016/j.ejca.2014.08.018

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code