Одержано 18.06.2018
Прийнято до друку 10.07.2018

Вступ

Набряковий рак грудної залози (НРГЗ) є одним із найнесприятливіших варіантів перебігу онкологічного процесу цієї локалізації. Хоча питома вага НРГЗ у загальній структурі раку грудної залози (РГЗ) не перевищує 5–6% [1, 2], пухлина відзначається швидким прогресуванням, раннім метастазуванням до регіонарних лімфатичних колекторів та органів-мішеней, низькою загальною виживаністю [3]. Тим більша відповідальність лягає на етапи діагностики і, що важливо, на її своєчасність.

Якщо для пацієнток похилого віку наявність запальної пухлини грудної залози (ГЗ) найчастіше стає передумовою звернення до закладу спеціалізованої онкологічної допомоги, то щодо контингенту хворих молодого віку, які мають клінічну картину «маститу», онкологічна настороженість у лікарів первинної ланки, на жаль, знижена. У результаті при виявленні ознак «запалення» хворі молодого віку отримують лікування препаратами протизапальної терапії, що призводить до невиправданої втрати часу та прогресування хвороби. Як правило, діагностичні помилки найбільш характерні у випадках пацієнток у період лактації і тих, хто пов’язує виникнення набряку з травматизацією або подразненням шкіри ГЗ.

Саме тому для лікаря первинної ланки існує сувора необхідність розрізняти набряк чи як прояв маститу, чи як маніфестацію НРГЗ.

Мастит (запалення тканини ГЗ) у більшості випадків виникає у післяродовий період (85–90% всіх випадків) [4, 5]. Чинниками вважаються лактостаз, пошкодження шкірних покривів (подряпини, подразнення, екскоріації, тріщини тощо), недостатня гігієна та зниження імунітету. Головним бактеріальним фактором хвороби зазвичай виступає золотистий стафілокок. Хвороба має стрімкий перебіг, що, однак, мало характерно для так званого хронічного маститу. Як правило, перебіг хвороби розподілено на стадії, тривалість кожної з яких варіює, але в цілому вимірюється кількома добами. Хвороба проявляється загальною слабкістю, ознобом, підвищенням температури тіла. Це стадія так званого серозного маститу. Якщо не вживати відповідних лікувальних заходів, розвивається інфільтративний мастит, при цьому в ГЗ формується інфільтрат, шкіра над яким набрякає та червоніє. Далі можливе виникнення гнійного запалення, абсцедування, лікування якого полягає у терміновому хірургічному втручанні шляхом дренування порожнини абсцесу. У низці випадків відмічають реактивне збільшення регіонарних лімфатичних вузлів [6, 7].

Найпоширенішою діагностичною процедурою у молодих жінок є ультразвукове дослідження (УЗД), яке, за необхідності, доповнюється мамографією. У випадку маститу рентгенологічно та сонографічно виявляють ознаки запалення: частки ГЗ згладжені, молочні протоки розширені, шкіра та підшкірна клітковина потовщені. Інфільтрат локується добре окресленою зоною зниженої ехогенності, а в разі прогресування виникають «бджолині стільники». При УЗД добре візуалізується абсцес і видно зони некрозу. Слід зауважити, що клінічна картина маститу буває менш чіткою і саме такі стерті форми можуть небезпечно маскувати розвиток НРГЗ.

На відміну від маститу, НРГЗ виникає менш стрімко. Перебіг захворювання дещо повільніший, патологічні зміни доступні для візуалізації не через кілька діб, а збільшуються упродовж кількох тижнів, іноді й місяців. У низці випадків зв’язок з попередньою вагітністю та лактацією простежується, але він набагато менш очевидний, ніж при маститах. Також відсутній зв’язок з наявністю будь-яких травматичних ушкоджень ГЗ. Мало виражені чи не виражені зовсім симптоми загальної інтоксикації (озноб, підвищення температури тіла). Дуже рідко шкіра у місці пухлинного набряку червоніє. Залоза меншою мірою напружена і зазвичай не болісна. За площею пухлинний набряк частіше більш поширений, ніж набряк при маститах. Хоча, звісна річ, може бути й навпаки, наприклад, якщо мова йде про поширений флегмонозний мастит порівняно з так званим переходом в набрякову форму РГЗ, коли уражується менш ніж третина ГЗ. Слід зауважити, що в більшості випадків НРГЗ відмічають збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Частка гіперплазії лімфатичних колекторів при НРГЗ перевищує аналогічний при маститах і сягає 90%. Цінність цього критерію зростає, якщо супроводжується діагностичною пункцією.

Інструментальні методики не дають змоги чітко віддиференціювати запальний процес від НРГЗ. На УЗД-зображеннях та мамограмах в обох випадках виявляють потовщення шкіри та підшкірної клітковини, згладження часток ГЗ, однак спостережені зміни при маститах виглядають більш чітко, тоді як при НРГЗ — дещо змазано та розмито.

Гістологічне дослідження (трепан- чи тонкоголкова біопсія) є найефективнішим методом диференційної діагностики маститу та НРГЗ. Але і його важко назвати бездоганним: у ряді випадків, особливо при істинно набряковій формі РГЗ за відсутності солідного пухлинного утворення украй проблематично отримати діагностично значущу кількість пухлинних клітин. Це потребує виконання повторних пункцій, в тому числі й регіонарних лімфатичних вузлів.

Об’єкт і методи дослідження

Протягом останніх років ми зіткнулися з 28 випадками пацієнток молодого віку, яких протягом тривалого часу (від одного року і більше) за місцем проживання лікували з приводу «запалення» в ГЗ. Майже у всіх випадках спостерігалося шаблонне ставлення до проблеми, відсутність онкологічної настороженості та чіткої послідовності діагностичних заходів. Онкологи до процесу обстеження не залучалися. Все це призвело до маніфестації НРГЗ і значною мірою утруднило лікування цих хворих після звернення у спеціалізований лікувальний заклад. На момент звернення у більшості пацієнток зона набряку збільшилася, у всіх пацієнток були уражені підпахвинні лімфатичні вузли, а у частини — і надключичні. На момент встановлення діагнозу у чотирьох хворих констатували віддалені метастази. Із дослідження ці хворі були виключені, їх лікування проводилося за відповідним протоколом. Усі інші пацієнтки після верифікації діагнозу отримали 6–8 курсів неоад’ювантної поліхіміотерапії (НПХТ) за таксановими (схема ТС) або таксан-антрацикліновими (АС→Т) схемами, причому третині пацієнток внаслідок відсутності ефекту другим етапом ми були змушені призначити неоад’ювантну радіотерапію. Хірургічний етап в обсязі радикальної мастектомії застосовано у 16 пацієнток після НПХТ, у 6 радикальна мастектомія виконана після попередніх НПХТ в комбінації з радіотерапією, а 2 хворих не оперували через прогресування хвороби.

Дані щодо розподілу хворих за віком наведено в табл. 1.

За проведеним лікуванням хворі розподілялися таким чином (табл. 2).

Результати та їх обговорення

За нашими даними, у хворих молодого віку при зволіканні у лікуванні хвороба швидко прогресує. І спеціальне протипухлинне лікування, на жаль, не може суттєво вплинути на результати безрецидивної виживаності. Так, через 3 роки після проведеної терапії локорегіонарний рецидив хвороби виявили у 7 (29,2%) пацієнток, а віддалене метастазування — у 5 (20,8%). Таким чином, у 50% хворих відмічено ознаки продовження хвороби на трирічний термін.

Швидке прогресування НРГЗ у пацієнток молодого віку за умови неправильного попереднього лікування зумовлює необхідність чіткої диференційної діагностики із запальними процесами в ГЗ (табл. 3).

Висновки

Таким чином, дуже важливо правильно і вчасно розрізнити НРГЗ та запальні захворювання ГЗ. Це дозволить призначити адекватне лікування і запобігти прогресуванню найнебезпечнішої форми РГЗ, відверне втрати в найбільш активній частині популяції жіночого населення нашої країни. Важливо пам’ятати, що діагностика та лікування хворих на НРГЗ можливі лише в спеціальних закладах за умови тісної співпраці онкохірургів, хіміотерапевтів і радіологів.

Список використаної літератури

1. Cristofanilli M., Boussen H., Baselga J. et al. (2006) A phase II combination study of lapatinib and paclitaxel as a neoadjuvant therapy in patients with newly diagnosed inflammatory breast cancer (IBC). Breast Cancer Res. Treat., 100(1): 5.
2. Liauw S.L., Benda R.K., Morris C.G., Mendenhall N.P. (2004) Inflammatory breast carcinoma: Outcomes with trimodality therapy for nonmetastatic disease. Cancer, 100(5): 920–928.
3. Morris D.M. (1983) Mastectomy in the management of patients with inflammatory breast cancer. J. Surg. Oncol., 23(4): 255–258.
4. Оскретков В.И., Кокин Е.Ф. (2001) Хирургическое лечение больных с острым абсцедирующим и флегмонозным лактационным маститом. Вестник хирургии, 160(2): 70–76.
5. Бiлоненко Г.А. (2001) Малоiнвазивнi втручання пiд контролем сонографii при гнiйному пiсляпологовому маститi. Вестник неотложной и восстановительной медицины, 2(2–3): 144–147.
6. Карпов О.И., Зайцев А.А. (2003) Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. СПб.: Издательство «Диля», 352 с.
7. Куприненко Н.В. (2010) Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности и их действие на плод. Новости медицины и фармации, 310: 50–57.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code