ВСТУП

Плоскоклітинний рак слизової оболонки порожнини рота (СПР) та ротової частини глотки (РЧГ) належить до злоякісних пухлин, які характеризуються високим ступенем метастазування в регіо­нарні лімфатичні вузли [2, 7, 10]. За даними окремих авторів, частота регіонарного метастазування коливається в межах 40–83% [1, 6]. За наявності ураження регіонарних лімфовузлів різко знижуються показники виживаності хворих [3].

Мета роботи – оцінити ефективність різного обсягу лімфодисекцій у хворих на місцево-розповсюджений рак (МРР) СПР та РЧГ.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

В основу роботи покладено аналіз 317 прооперованих хворих на МРР СПР та РЧГ, які знаходилися на лікуванні у Львівському державному онкологічному регіональному лікувально-діагностичному центрі у 1997–2008 рр. Серед оперованих – 282 (88,9%) особи чоловічої і 35 (11,1%) — жіночої статі віком 32–80 років. У дослідження увійшли тільки пацієнти з МРР СПР та РЧГ ІІІ–ІV стадії без віддалених метастазів.

В усіх випадках діагноз був верифікований гістологічно. Мікроскопічне дослідження пухлин показало значну перевагу плоскоклітинного раку з ороговінням — у 295 (93,1%), та без ороговіння — у 22 (6,9%) хворих. Високий ступінь диференціації пухлини встановлено у 49 (15,4%), середній — у 115 (36,3%), низький — у 140 (44,2%) та недиференційований рак виявлено лише у 13 (4,1%) хворих.

Найчастіше пухлини локалізувалися в ділянці язика — у 90 (28,4%) і слизової оболонки дна порожнини рота — у 67 (21,1%) хворих.

Розповсюдженість пухлинного процесу залежно від стадії захворювання представлена в табл. 1. Найчастіше констатовано ураження з поширенням процесу в межах Т3 — у 210 (66,2%) хворих. ІІІ стадія захворювання визначена у 225 (71,0%), а ІV стадія у 92 (29,0%) хворих.

Метастазування у регіонарні лімфатичні вузли шиї при всіх стадіях діагностовано у 189 (59,6%) пацієнтів, що підтверджено даними патоморфологічного дослідження видаленого препарату. У 138 (43,5%) хворих метастази відповідали символу N1, у 47 (14,8%) — N2 і лише у 4 (1,3%) рівень ураження лімфовузлів відповідав N3. У 128 (40,4%) пацієнтів клінічно до початку лікування регіонарні метастази не визначали.

Усі хворі отримали комбіноване лікування. Передопераційна променева терапія методом дрібного фракціонування з разовою вогнищевою дозою (РВД) 2 Гр, 10 Гр за тиждень проведена у 164 (51,7%) хворих. У 115 з них опромінення проводили в режимі доопераційного лікування з сумарною вогнищевою дозою (СВД) 40–50 Гр за 4–5 тиж, та у 49 хворих за радикальною програмою з СВД 60–70 Гр за 6–7 тиж. Післяопераційну променеву терапію, яку розпочинали через 2–3 тиж після операції в тих самих дозах і режимі, як і доопераційну, отримали 79 (24,9%) хворих. 74 (23,3%) хворих отримали передопераційну хіміо-променеву терапію, яка включала проведення двох курсів поліхіміотерапії з променевою терапією в СВД 40–70 Гр. Хіміотерапію проводили препаратами цисплатин 100 мг/м 1-й день + флуороурацил 12 м /кг маси тіла – з 1-го по 5-й день. Променеве лікування проводили на гамма-терапевтичних апаратах «Агат-Р» і «Терагал». Радикальну операцію проводили через 1–2 міс після закінчення променевої та хіміопроменевої терапії.

Тип лімфодисекції залежав від локалізації первинного вогнища з урахуванням зон регіонарного лімфовідтоку.

Статистична обробка даних проведена шляхом використання програм Statistica v.7.0 та Microsoft Office Excel v.12.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Регіонарне метастазування частіше відмічали при пухлинах, які локалізувалися в ділянці дна порожнини рота — у 43 (22,8%), язика — у 41 (21,7%) і ротоглотки — у 77 (40,7%) хворих (рис. 1).

Рис. 1

Рис. 1. Частота первинно діагностованих регіонарних метастазів залежно від локалізації первинної пухлини (n=189)

Для вивчення клінічно-анатомічних особливостей регіонарного метастазування використана класифікація K.T. Robbins [12], в якій виділяється 6 рівнів основних груп лімфатичних вузлів шиї (рис. 2).

Рис. 2

I – підборідні та підщелепні, ІІ – краніоюгулярні, ІІІ – медіоюгулярні, ІV – каудальноюгулярні, V – задньошийні та надключичні, VІ – передгортанні та передтрахеальні
Рис. 2. Групи лімфатичних вузлів на шиї (класифікація Robbins K.T.)

Базуючись на результатах проведених досліджень, встановлено деяку закономірність метастазування у різні групи лімфатичних вузлів. Так, для хворих на рак СПР було характерним ураження І, ІІ і ІІІ рівнів (рис. 3).

Рис. 3

Рис. 3. Частота метастазування згідно з анатомічними рівнями у хворих на рак СПР

Найчастіше, в 42% (у 47 з 112) випадків, діагностовано ураження підборідної та підщелепної групи лімфатичних вузлів (І рівень). При раку РЧГ, найбільш характерним було ураження ІІ і ІІІ рівнів — 33 і 27 % відповідно (рис. 4).

Рис. 4

Рис. 4. Частота метастазування згідно з анатомічними рівнями у хворих на рак РЧТ

Найчастіше ураження лімфатичних вузлів, як при МРР СПР, так і при раку РЧГ, відмічали по ходу кивального м’яза і внутрішньої яремної вени (ІІ–ІІІ рівні). Метастазування у лімфатичні вузли V рівня виявляли досить рідко — 5 і 10% відповідно.

Обсяг лімфодисекцій, які застосовують при МРР СПР та РЧГ охоплює певну кількість виділених рівнів, від фасціально-футлярної селективної лімфаденектомії до радикальної шийної лімфодисекції (операції Крайля) [5, 8, 9, 11].

Використовують наступні різновиди лімфатичних шийних дисекцій.

Радикальна лімфодисекція шиї (операція Крайля) передбачає видалення клітковини з лімфатичними вузлами від основи черепа до ключиці відповідно до І–V рівнів. У видалений препарат входить груднино-ключично-соскоподібний (кивальний) м’яз, внутрішня яремна вена і додатковий нерв. Показаннями до її проведення є наявність ураження лімфатичних вузлів відповідно N2 і N3.

Радикальна модифікована лімфодисекція шиї – операція, при якій зберігаються принаймні одна або дві з трьох нелімфатичних структур: внутрішня яремна вена, кивальний м’яз або додатковий нерв. Якщо збережено усі три структури, але проведена резекція I–V рівнів, тоді дисекція називається функціональною радикальною. Радикальна модифікована дисекція, особливо функціональна, дозволяє покращити післяопераційний перебіг порівняно з радикальною ди­секцією, без зменшення радикальності операції. Така лімфодисекція шиї можлива за відсутності інвазії пухлини у вказані структурні елементи.

Селективна лімфодисекція шиї завжди одночасно є функціональною, оскільки при її проведенні зберігаються всі три нелімфатичні структурні елементи шиї (кивальний м’яз, внутрішня яремна вена та додатковий нерв).

Селективна лімфодисекція шиї на І–ІІІ рівні (син.: підщелепово-під’я­зи­кова дисе­кція). Показання: рак язика зі збереженою мобільністю, рак слизо­вої оболонки дна порожнини рота. Особ­ливості: розріз може бути меншим, оскільки до дисекції не включається IV рівень.

Селективна лімфодисекція шиї на I–IV рівні (син.: передньолатеральна дисекція). Показання: рак язика зі збереженою мобільністю, рак слизової оболонки дна порожнини рота, у разі, коли множинні метастази поширюються за ходом внутрішньої яремної вени. Особливості: V рівень залишається інтактним, решта операції виконується за схемою функціональної дисекції.

Селективна лімфодисекція шиї на ІІ–IV рівні (син.: латеральна дисекція шиї). Показання: рак ротоглотки, глотки, підглотковий рак. Особливості: переважно до препарату включають лопатково-під’язиковий м’яз, однак він може бути збережений.

Селективна лімфодиcекція шиї на II–V рівні (син.: задньолатеральна ди­секція шиї). Показання: пацієнти з пухлиною, що охоплює задній скальп, верхню частину шиї або рак глотки, ротоглотки, інколи підглотковий рак. Особливості: операція проводиться за схемою функціональної дисекції. Особливу увагу приділяють збереженню функції додаткового нерва.

Селективна лімфодисекція шиї на VI рів­ні (син.: дисекція переднього відділу). Показання: рак щитоподібної залози.

Розширена лімфодисекція шиї передбачає можливість продовження ди­секції на інші групи лімфовузлів, якщо у цьому є необхідність. Плоскоклітинний рак голови та шиї може метастазувати у лімфовузли привушної залози, що може зумовити виконання паротидектомії та/або видалення щічних лімфовузлів разом із селективною ди­секцією шиї. Паратрахеальні лімфовузли можуть бути резектовані у разі карциноми глотки разом із ретрофарингеальними лімфовузлами у поєднанні із дисекцією шиї.

У більшості пацієнтів при рухомих, поодиноких метастазах хірургічні втручання проводили в обсязі селективної шийної дисекції. Її перевага полягає у можливості білатерального проведення. Переважно селективну лімфодисекцію І–ІІІ рівнів виконували у хворих на рак СПР, а лімфаденектомію II–IV рівнів — при раку РЧГ. Наявність рухомих і обмежено-рухомих метастазів на ІV–V рівнях у більшості випадків є показанням до виконання операції Крайля або радикальної модифікованої шийної дисекції. Останні виконані у 49 (25,9%) пацієнтів. У 23 (12,2%) хворих вдалося провести модифіковану радикальну лімфаденектомію І–V рівнів.

Тип лімфодисекцій залежно від ураженості регіонарних лімфатичних вузлів представлений в табл. 2.

Хірургічне втручання на шляхах регіо­нарного лімфовідтоку показало, що при метастазах, які відповідають N1, після селективної шийної дисекції медіана виживаності становила 14,7 міс. При радикальній модифікованій лімфодисекції цей показник становив 12,4 міс (р=0,032). Статистично достовірної різниці у покращенні показників виживаності залежно від обраного типу операції не було виявлено, хоча у хворих з селективною та радикально модифікованою лімфодисекцією воно забезпечувало 46–60% загальної виживаності до 1 року та 11–27% до 2 років (рис. 5).

Рис. 5

Рис. 5. Кумулятивна виживаність хворих залежно від типу лімфодисекції

У хворих з метастазами, відповідно N2, при яких в основному проводили операцію Крайля, медіана виживаності становила 12,7 міс. Занадто мала вибірка у групі пацієнтів (4 хворих) з радикальною модифікованою лімфодисекцією шиї не дозволила статистично порівняти її з групою, в якій була проведена операція Крайля.

ВИСНОВКИ

Відносна стабільність отриманих показників виживаності для кожної з категорій N у хворих з місцево-розповсюдженим раком СПР та РЧГ свідчить про ефективність використаних методик шийних лімфодисекцій.

ЛІТЕРАТУРА

• 1. Пачес А.И. (2000) Опухоли головы и шеи. Москва, Медицина, 479 с.
• 2. Романов И.С., Оджарова А.А., Вишневская Я.В. и др. (2008) Выявление «сторожевого» лимфатического узла при плоскоклеточном раке полости рта. Материалы ХІІ Российского онкологического конгресса: тезисы докл., Москва, 174 с.
• 3. Соловьев М.М. (2003) Рак слизистой оболочки полости рта и языка (резервы улучшения результатов). Практическая онкология, 4(1): 31–37.
• 4. Шпарик Я.В., Ковальчук І.В., Качмар Т.Б. та ін. (2001) Довідник онколога. Друге видання. Львів, 128 c.
• 5. Chone C., Ailva A., Crespo A. еt al. (2003) Regional tumor recurrence after supramohyoid neck dissection. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 129: 89–93.
• 6. Laramore G.E., Coltrera M.D., Karen J.H. (2001) Tumors of Head and Neck. Clinical oncology. 8th ed. Ed. Rubin Philadelphia: W.B. Saunders company: 405–61.
• 7. Layland M.K., Sessions D.G., Lenox J. (2005) The influence of lymph node metastasis in the treatment of squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, larynx and hypopharynx: N0 versus N+. Laryngoscope, 115(4): 629–639.
• 8. Lim Y.C., Song M.H., Kim S.C. et al. (2004) Preserving Level IIb Limph Nodes in Elective Supraomohyoid Neck Dissection for Squamous Cell Cacinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 130: 1088–1091.
• 9. Myers E. N., Gastman B.R. (2003) Myers and Gastman Neck Dissectiоn: An Opeatiоn in Evolution: Hayes Martin Lecture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 129: 14–25.
• 10. Rinaldo A., Devaney K., Ferlito A. (2004) Immunohistochemical studies in the identification of lymph node micrometastases in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. ORL, 66(1): 38–41.
• 11. Sivanandan N., Kaplan M.J., Lee K.J. et al. (2004) Long-term Results of 100 Consecutive Comprehensive Neck Dissections: Implication: Selective Neck Dissections. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 130: 1369–1373.
• 12. Robbins K.T., Shaha A.R., Medina J.E. et al. (1991) Standardizing neck dissection terminology : official report of the Academy’s Committee for Head and Surgery and Oncology. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 117(6): 601–605.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code