Доцільність виконання біопсії сторожових лімфатичних вузлів при тонких меланомах шкіри

Резюме. Биопсия сторожевого лимфатического узла (СЛУ) является стандартной диагностической процедурой при меланоме кожи. Однако, в отличие от опухолей толщиной >1,0 мм по Breslow, поражение СЛУ при тонких меланомах встречается достаточно редко, что вызывает вопрос о целесообразности выполнения биопсии СЛУ у данной категории пациентов. В статье представлены данные об отдаленных результатах биопсии СЛУ у 48 больных меланомой кожи толщиной ≤1,0 мм, находившихся на лечении в Национальном институте рака.

Введение

Большинство пациентов с первично локализованной меланомой кожи являются кандидатами для проведения биопсии сторожевых лимфатических узлов (CЛУ). Прогностическими факторами появления метастазов в СЛУ являются толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV–V, возраст больного [1, 2]. В частности, при толщине меланомы 1–2 мм метастазы в СЛУ выявляют в 12–19,7% случаев, при толщине 2–4 мм — в 28–33,2%, а при толщине >4 мм — в 28–44% [3].

Вопрос о выполнении биопсии СЛУ при так называемых тонких меланомах (толщиной по Breslow ≤1,0 мм) не столь однозначен, так как микрометастазы опухоли определяются в 0,94–5,5% случаев. Неблагоприятными прогностическими факторами появления метастазов являются толщина опухоли по Breslow >0,75 мм, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV–V, молодой возраст, митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол и регрессия первичной опухоли [4]. Более того, при тонких меланомах частота выявления клинически определяемых метастазов выше частоты диагностирования микрометастазов в СЛУ. Так, при толщине опухоли <0,75 мм данный показатель составляет 2,3 и 0,94% соответственно, а при толщине 0,75–1,00 мм — 8,6 и 5,5% соответственно [5].

Согласно последним рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology) по лечению меланомы кожи, биопсию СЛУ следует выполнять для уточнения стадии заболевания у пациентов с толщиной первичной опухоли >0,75 мм и при наличии таких дополнительных факторов риска, как изъязвление и митотический индекс >0 [6]. По рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network), биопсия СЛУ не предусматривается при меланомах толщиной <0,75 мм, независимо от наличия изъязвления и митотического индекса; требует обсуждения с больным при толщине 0,75–1,0 мм и отсутствии факторов риска (изъязвление и митотический индекс ≥1); должна быть предложена при толщине 0,75–1,0 мм и наличии факторов риска [7]. В практических рекомендациях EANM (European Association of Nuclear Medicine) сказано, что биопсия СЛУ показана при меланомах толщиной >1,0 мм, а также при более тонких меланомах в случае наличия хотя бы одного из факторов риска (изъязвление и митотический индекс ≥1, регрессия первичной опухоли более 50–75% первичной опухоли) [8].

Целью нашей работы является изучение частоты поражения СЛУ при тонких меланомах и отдаленных результатов лечения больных меланомой кожи толщиной ≤1,0 мм.

Объект и методы исследования

В Национальном институте рака биопсия СЛУ внедрена в клиническую практику с 2009 г. За истекший период исследование СЛУ выполнено у 213 больных меланомой кожи; у 48 (22,5%) из них диагностирована так называемая тонкая меланома, имеющая толщину ≤1,0 мм.

Всем пациентам до начала лечения проводили рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов для исключения метастатического поражения.

Детекцию СЛУ выполняли радионуклидным методом, включающим динамическую лимфосцинтиграфию накануне операции с помощью коллоидов «Nanocis» или «Nanocoll», меченых радиоактивным Тс активностью 75–100 МБк, маркировку расположения СЛУ на коже пациента и последующий поиск СЛУ во время операции с помощью портативного гамма-счетчика EuroProbe. Удаленные СЛУ и первичная опухоль исследованы морфологически после фиксации в забуференном 10% растворе формалина и уплотнения в парапласте. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином; иммуногистохимическое исследование не проводилось.

После верификации диагноза больные меланомой кожи толщиной ≤1,0 мм без поверхностного изъязвления (T1aN0M0, стадия ІА) подлежали наблюдению, а при наличии изъязвления (T1bN0M0, стадия ІВ) им назначали терапию интерфероном α-2b в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно в течение 12 мес. В случае метастатического поражения СЛУ полную регионарную лимфодиссекцию не проводили, была рекомендована интерферонотерапия.

Во время последующего наблюдения пациентам выполняли рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов 1 раз в 6 мес на протяжении первых 3 лет, а затем 1 раз в год в течение 2 лет.

Результаты

Демографическая характеристика пациентов и характеристика первичной опухоли представлены в таблице. Возраст больных, включенных в исследование, варьировал от 24 до 69 лет, а средний возраст составил 50,5±10,0 года. Женщины составили ⅔ пациентов. У 60,4% больных первичная опухоль локализовалась на коже туловища, у 39,6% — на коже конечностей.

Таблица. Демографическая характеристика больных и характеристика первичной опухоли

Средняя толщина меланомы кожи по Breslow достигала 0,7±0,2 мм, а изъязвление первичной опухоли отмечено только у 10% пациентов.

После динамической лимфосцинтиграфии, которая была успешна у всех 48 больных, у 32 (66,6%) пациентов выявлен 1 СЛУ, у 14 (29,2%) — 2 СЛУ и у 2 (4,2%) — 3 лимфоузла. В среднем у 1 больного находили 1,4 СЛУ.

При локализации первичной опухоли на коже верхних (n=10) и нижних (n=9) конечностей СЛУ всегда локализовались в подмышечных и паховых областях соответственно. При расположении меланомы на коже туловища (n=29) у 18 (62,1%) больных СЛУ идентифицировали в подмышечной области, у 3 (10,3%) — в паховой, у 8 (27,6%) — в двух регионарных лимфоколлекторах.

После гистологического исследования микрометастазы в СЛУ выявлены у 1 больного, что составило 2,1%. Таким образом, у 42 (87,5%) пациентов установлена ІА (T1aN0M0) стадия заболевания, 5 (10,4%) — ІВ стадия (T1bN0M0), 1 (2,1%) — ІІІА стадия.

В течение последующего периода наблюдения (медиана наблюдения составила 43,5 мес) ни у одного пациента, включенного в исследование, не отмечено прогрессии заболевания, в том числе у больного с микрометастазами в СЛУ, клинический случай которого приводится ниже.

Клинический случай

Больной Г., мужчина, 56 лет, обратился в отделение онкоортопедии, опухолей кожи и мягких тканей Национального института рака в феврале 2011 г. с жалобами на наличие зудящей пигментной опухоли на коже левого плеча, которая появилась около года назад на интактной коже, постепенно стала расти, меняя окраску и форму.

При осмотре на коже наружной поверхности верхней трети левого плеча выявлена опухоль неравномерной черно-коричневой окраски, с неровными контурами, не возвышающаяся над поверхностью кожи, диаметром до 8 мм; регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Клинически и дерматоскопически (4 балла по 7-балльной шкале Argenziano) диагностирована меланома кожи. При рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов данных относительно наличия метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах не выявлено.

21.02.2011 г. выполнена динамическая лимфосцинтиграфия с Tc (Nanоcis) 75 МБк, во время которой выявлен 1 СЛУ в левой подмышечной области. 22.02.2011 г. проведено широкое иссечение опухоли кожи левого плеча с биопсией СЛУ левой подмышечной области.

Патогистологическое заключение от 01.03.2011 г. № 7806-12/11: поверхностно-распространяющаяся эпителиоидно-клеточная меланома кожи, II уровень инвазии по Clark, толщина опухоли по Breslow 0,4 мм, без изъязвления; в СЛУ определяются клеточные метастазы опухоли.

Установлен окончательный диагноз: меланома кожи левого плеча, микрометастаз в подмышечном лимфатическом узле слева, T1aN1аM0, ІІІА стадия, клиническая группа II.

С 03.03.2011 г. назначена терапия интерфероном α-2b в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно в течение 12 мес, рекомендована рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов по вышеуказанной схеме.

В течение последующего наблюдения (56 мес) данных относительно прогрессии заболевания не получено. Пациент продолжает оставаться под наблюдением в Национальном институте рака.

Выводы

Метастатическое поражение СЛУ при тонких меланомах достаточно редкое явление, в связи с чем выполнение такой дорогостоящей и высокотехнологичной процедуры, как биопсия СЛУ, у данной категории больных в рутинной практике является нецелесообразным. Учитывая данные литературы, вопрос об исследовании СЛУ при тонких меланомах можно обсуждать индивидуально при наличии таких неблагоприятных факторов, как толщина меланомы кожи по Breslow >0,75 мм, изъязвление первичной опухоли, митотический индекс ≥1, регрессия первичной опухоли. Для более рационального использования методики биопсии СЛУ при меланоме кожи необходимо выполнение эксцизионной биопсии первичной опухоли с отступом от ее края на 2–3 мм, что позволит верифицировать диагноз, определить толщину меланомы и наличие неблагоприятных прогностических факторов.

Список использованной литературы

1. Ellis M.S., Weerasinghe R., Corless C. (2010) Sentinel lymph node staging of cutaneous melanoma: predictors and outcomes. Am. J. Surg. 199(5): 663–668.

2. Rousseau D.L., Ross M.I., Johnson M.M. et al. (2003) Revised American Joint Committee on Cancer staging criteria accurately predict sentinel lymph node positivity in clinically node-negative melanoma patients. Ann. Surg. Oncol., 10(5): 569–574.

3. Ranieri J.M., Wagner J.D., Wenck S. et al. (2006) The prognostic importance of sentinel lymph node biopsy in thin melanoma. Ann. Surg. Oncol., 13(7): 927–932.

4. Mitra A., Conwa C., Walker C. (2010) Melanoma sentinel node biopsy and prediction models for relapse and overall survival. Brit. J. Cancer, 103: 1229–1236.

5. Karakousis G.C., Gimotty P.A., Botbyl J.D. et al. (2006) Predictors of regional nodal disease in patients with thin melanomas. Ann. Surg. Oncol., 13(4): 533–541.

6. Dummer R., Hauschild A., Lindenblatt N. et al. (2015) Cutaneous melanoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 26(Suppl. 5): v126–v132.

7. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Melanoma Guidelines Version 3.2015. (2015) (http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/
pdf/melanoma.pdf).

8. Bluemel C., Herrmann K., Giammarile F. et al. (2015) EANM practice guidelines for lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in melanoma. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging., 42(11): 1750–1766.

Адрес:
Кукушкина Мария Николаевна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака
Тел.: (044) 257-99-46
E-mail: kukushkina_07@mail.ru

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code