Рак шийки матки (РШМ) — одна з найбільш поширених форм злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. У структурі онкогінекологічної захворюваності жіночого населення України РШМ посідає 2-ге місце. Серед злоякісних новоутворень найвищі показники захворюваності на РШМ відзначають у вікових групах 18–29 років (13,5%) та 30–54 років (12,9%), тобто в жінок репродуктивного віку, що визначає РШМ не лише як медичну, а й соціальну проблему. У 79,4% хворих на РШМ захворювання виявляють на I–II стадії пухлинного процесу [11].

Стадію РШМ визначають згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (код МКХ-О — С-53), Міжнародною федерацією гінекологів та акушерів (FIGO) і за системою TNM. Стадія РШМ вказує на розповсюдженість пухлинного процесу і є основою для вибору тактики лікування та прогнозу захворювання. Визначення стадії при РШМ проводиться переважно за клінічними даними, а саме — бімануального ректовагінального дослідження [5]. Але клінічно не завжди можна оцінити ступінь розповсюдження пухлинного процесу. За даними літератури, у 50–60% хворих на РШМ стадії IIВ (розповсюдження пухлини на параметрій) клінічна стадія захворювання є завищеною. Труднощі, з якими стикається клініцист, пов’язані з оцінкою справжніх розмірів пухлини (особливо у випадках ендофітного росту), розповсюдження її на параметрій, стінки таза; часто складно диференціювати пухлинне ураження та запальні зміни параметрію. Враховуючи, що розбіжності між клінічною та хірургічною стадіями РШМ становлять 34–39% (при IВ стадії — від 17 до 32% та до 67% — при II–IV), використовують променеві методи діагностики [10].

Висока інформативність, неінвазивність, безпека, простота проведення, можливість багаторазового повторення, а також економічність зумовлюють пріоритет ультразвукової діагностики (УЗД) з-поміж інших методів візуалізації. Інформативним є використання різних методик допплерографії для вивчення кровопостачання органів малого таза та характеристики власної новоутвореної судинної мережі злоякісних пухлин і прилеглих до осередку анатомічних структур [1]. Разом із тим УЗД не завжди може забезпечити точну оцінку ступеня поширення пухлинного процесу в параметральну клітковину і суміжні органи та виявити метастатичні зміни в регіонарних лімфатичних вузлах, що потребує застосування додаткових методів.

На етапі уточнювальної діагностики РШМ найчастіше використовують магнітно-резонансну томографію (МРТ). Вона має вищу роздільну здатність, ніж УЗД, вищу чутливість для оцінки м’якотканинних утворень і кісткових структур, а наразі фактично є золотим стандартом у встановленні стадії інвазивного РШМ [8, 9, 12, 13]. Проте значна вартість МРТ, тривалість виконання діагностичної процедури, необхідність застосування контрастних речовин, а також низка обмежень (наявність металевих імплантів, кардіостимулятора, надмірна маса тіла, клаустрофобія тощо) звужують її використання.

Комп’ютерна томографія, на думку дослідників, дає недостатній контраст м’яких тканин, що зумовлює низьку інформативність при дослідженні РШМ. Крім того, високе променеве навантаження, необхідність застосування йодовмісних контрастних препаратів і вартість дослідження не дозволяють рекомендувати цей метод як основний для діагностики РШМ [10, 13].

У сучасну діагностику новоутворень жіночої репродуктивної сфери активно впроваджують інноваційні технології на основі апробованих методів, наприклад ультразвукового. Добре зарекомендував себе інноваційний метод УЗД-еластографії, який оцінює еластичність тканин [6]. Відомо, що при різних патологічних станах еластичність тканини змінюється. У більшості випадків злоякісна пухлина менш еластична, ніж незмінена тканина. В основу еластографії покладено клінічний метод — пальпацію, але тут тиск створюється за допомогою ультразвукової хвилі та незначної механічної компресії [7]. Отримані дані засвідчують високу інформативність цієї методики при патології різних органів [2, 4, 14]. Але для оцінки розповсюдження пухлинного процесу при РШМ можливості еластографії дотепер не вивчені.

Мета роботи — вивчити можливості комплексного променевого дослідження з використанням еластографії для оцінки поширеності пухлинного процесу при РШМ.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідження включено 62 хворі на РШМ з Тіs–T2b стадією, яким проведено хірургічне лікування: стадія Тіs була виявлена у 4 (6,4%) хворих, Т1а — у 19 (30,6%), Т1b — у 24 (38,8%), Т2а — у 12 (19,4%), Т2b — у 3 (4,8%). Із 62 пацієнток у 9 (14,5%) з неінвазивною та мікроінвазивною формами пухлини проведено конусоподібну резекцію шийки матки; у 4 (6,5%) хворих на початковий РШМ — органозберігаючу операцію — трахелектомію; 49 (79,0%) — гістеректомію різного типу.

Пацієнткам із Т2b стадією РШМ до оперативного втручання проведено хіміотерапію. За морфологічною верифікацією пухлини: у 53 (85,5%) хворих діаг­ностовано плоскоклітинний рак різного ступеня диференціації; у 8 (12,9%) — аденокарциному; у 1 (1,6%) — аденоплоскоклітинний рак. Контрольну групу становили 25 практично здорових жінок (17 — репродуктивного та 8 — менопаузального віку).

Усім пацієнткам проводили комплексне ультразвукове дослідження за стандартною методикою із застосуванням еластографії на апараті Esaote MyLab Class C (Italy) та МРТ малого таза на томографі Philips (Intera). Ультразвукову та магнітно-резонансну семіотику зіставили з клінічними даними та післяопераційними результатами.

Результати дослідження

При обстеженні пацієнток конт­рольної групи незмінена шийка матки картувалася переважно зеленим кольором із додаванням фокусів синього і червоного кольорів. При наявності слизу в цервікальному каналі уздовж нього визначалося червоне забарвлення. Дрібні кісти ендоцервікса картувалися червоним кольором, більші мали типове триколірне забарвлення, характерне для рідинних об’єктів. Дрібні сині фокуси, які відповідали включенням сполучної тканини та фіброзу, частіше визначалися уздовж зовнішнього зіву і зони трансформації. Зовнішній, більш пухкий шар строми шийки матки забарвлювався зеленим кольором. Навколо органа завжди простежувалася червона смужка, яка відповідала дуже еластичній параметральній клітковині і невеликій кількості слизу в склепіннях піхви (рис. 1).

Відомо, що пухлини шийки матки при бімануальному дослідженні переважно досить щільні на дотик, що дає можливість клініцисту при пальпації відрізняти їх від незміненої еластичної строми. Ці відмінності відображаються і при «візуальній пальпації» — еластографії [3]. Пухлини переважно картувалися у вигляді зон практично суцільного темно-синього кольору на тлі незміненої строми шийки матки, що дозволяло відрізняти їх від фіброзних включень і фонових процесів. При еластографії чітко простежувалася межа пухлини. У В-режимі відстежити її не завжди вдається, оскільки різниця у відтінках сірого може бути настільки незначною, що оку складно її розпізнати, а еластографія полегшувала це, оскільки темно-синя пухлина добре відрізнялася від зеленої незміненої строми і червоної параметральної клітковини (рис. 2). Краща візуалізація контурів пухлини допомагала більш точно виміряти та локалізувати новоутворення.

При визначенні місцевого поширення найважливішим є виявлення інвазії пухлини в параметрій, оскільки це суттєво впливає на вибір тактики лікування та прогноз захворювання [5].

Ультразвукова візуалізація інвазії — досить складне завдання. За наявності інфільтрації парацервікальної клітковини межі шийки матки були нечіткими, структура шийки матки — неоднорідною, з включеннями зниженої та підвищеної ехогенності, визначалися нерівність і нечіткість контурів не тільки в нижній третині шийки матки, а й по бічних поверхнях у верхній і середній третинах. Таким чином, вищеописана ознака, на нашу думку, вказує на інфільтрацію параметральної клітковини.

Ознаками початкової інвазії РШМ у параметрій при МРТ є: зовнішній контур шийки матки в проекції пухлини нечіткий і нерівний, параметральна клітковина тяжиста. При прогресуванні процесу відзначають поширення пухлини на суміжні органи, f. recti рropria, стінки таза.

У нашій роботі ми спостерігали кореляцію магнітно-резонансних томограм з еластограмами. Для оцінки наявності інвазії в параметрій звертали увагу на такі ознаки. На ділянках, де межа шийки матки була збережена, чітко простежувалися забарвлена зеленим збережена частина строми і червона смужка неураженої параметральної клітковини. У зонах інвазії пухлини поза орган межа не простежувалася (не було типового зображення строми шийки матки та клітковини, у їхній проекції визначалися множинні темно-сині фокуси пухлини). На рис. 3 зіставлено еластограми і МРТ-зображення пацієнтки з наявністю розповсюдження пухлинного процесу в параметрій.

Значне збільшення кількості випадків виявлення РШМ у жінок репродуктивного віку зумовлює широке застосування органозберігаючих операцій. При їх плануванні важливим є впевненість у відсутності інвазії пухлинного процесу в тіло матки і піхву.

Перехід пухлинного процесу з шийки на тіло матки при УЗД визначали у вигляді зміни ехоструктури міометрія з ізо- на гіпоехогенну, аналогічно структурі пухлини перешийок матки був згладжений. При МРТ виявляли розповсюдження пухлинної інфільтрації уздовж ендометрія. У 22 хворих реєстрували розширення порожнини матки з формуванням гідро- або гематометри внаслідок облітерації цервікального каналу.

При еластографії незмінений міометрій мав практично таку саму еластичність, як і шийка матки, забарвлювався зеленим кольором із невеликою кількістю фокусів синього. При поширенні пухлини в міометрій її темно-синє зображення на еластограмі визначали за межа­ми шийки в тілі матки, при цьому чітко простежували межу інвазії з еластичним міометрієм (рис. 4).

Поширення пухлини на піхву відзначали у вигляді порушення контурів, структури верхньої частини піхви, відсутності межі з шийкою матки, локального стовщення стінки піхви. Слід зазначити, що виявити інфільтрацію стінок піхви при ехографії можливо було тільки при значній вираженості процесу. Високе контрастування м’яких тканин дає можливість при МРТ детально вивчити піхву та ступінь її залучення в пухлинний процес. Для цього інформативними були скани в ортогональних проекціях, перпендикулярні до зони інтересу; поширення пухлинного процесу в піхву реєстрували при наявності підвищення сигналу від її стінок і стовщення останніх. Наявність пухлинної інвазії в паракольпос характеризується появою зон неправильної клиноподібної форми на фоні незміненої жирової клітковини таза.

Поширення РШМ на стінки піхви в окремих випадках складно диференціювати з екзофітними пухлинами, які виступають в його просвіт. За відсутності ураження піхви, склепіння її незмінені, у них міститься невелика кількість слизу, яка візуалізується на еластограмах червоним забарвленням навколо зовнішнього зіва. При інвазії в піхву в її проекції виявляли множинні темно-сині фокуси (рис. 5).

Обговорення

Проведені дослідження продемонстрували переваги еластографії для оцінки поширеності пухлинного процесу.

Дані про поширення пухлинного процесу, отримані при променевому обстеженні хворих (УЗД, УЗД-еластографія, МРТ), порівнювали з пост­операційними гістологічними знахідками. При зіставленні результатів променевих досліджень визначено правильне та хибне виявлення поширення пухлинного процесу при УЗД, УЗД-еластографії та МРТ. Істинно позитивні результати становили випадки правильного визначення наявності пухлинної інвазії, істинно негативні результати — правильного визначення її відсутності.

Хибнопозитивними вважали результати, за яких вказана при променевих методах інвазія не підтверджувалася даними гістології. Випадки, коли поширення пухлини помилково не було виявлено, оцінювали як хибнонегативні. У результаті проведеного дослідження визначено показники діагностичної інформативності УЗД та УЗД-еластографії для оцінки місцевого поширення РШМ (таблиця).

Таблиця. Показники діагностичної цінності променевих методів для оцінки поширеності пухлинного процесу при РШМ

Як свідчать дані таблиці, проведені дослідження продемонстрували переваги еластографії в оцінці залучення в пухлинний процес параметрія. Чутливість і точність зросли з 79,3 до 91,3% та за інформативністю наблизилися до МРТ, а специфічність зросла з 90,3 до 95,1% і навіть перевищила показники при МРТ (94,9%).

При визначенні поширеності пухлинного процесу на тіло матки чутливість при УЗД, УЗД-еластографії та МРТ становила 85,7; 92,0 і 91,0% відповідно, специфічність — 86,0; 92,9 та 97,9% відповідно, точність — 85,8; 92,5 та 92,0% відповідно.

У виявленні поширення на піхву:

• чутливість при УЗД, УЗД-еластографії та МРТ становила 77,2; 86,8 та 89,0% відповідно;
• специфічність — 84,1; 87,3 та 98,2% відповідно;
• точність — 80,8; 87,5 та 98,3% відповідно.

Таким чином, застосування еластографії при УЗД давало перевагу при оцінці ступеня поширеності РШМ порівняно зі стандартним ультразвуковим дослідженням, що дозволило наблизити інформативність методу при вирішенні цього завдання до показників МРТ.

Висновки

У роботі представлено нове вирішення проблеми підвищення якості та зниження вартості діагностики РШМ шляхом впровадження в комплексне променеве дослідження нової методики УЗД — еластографії.

На сьогодні найбільш інформативним методом для оцінки поширення пухлинного процесу при РШМ є МРТ. Проведені дослідження продемонстрували високу діагностичну цінність еластографії.

Так, при визначенні інвазії в параметрій чутливість, специфічність і точність становили 96,0; 94,9 та 95,1% відповідно, при виявленні поширення на тіло матки — 91,0; 97,9 та 92,0% відповідно, на піхву — 89,0; 92,2 та 93,3% відповідно. Упровадження еластографії в комплексну УЗД дозволяло отримати інформативність, близьку до цього показника при МРТ. Застосування еластографії дозволило підвищити діагностичну цінність ультразвукового дослідження для оцінки ступеня розповсюдження пухлинного процесу.

Таким чином, при виявленні інвазії пухлини в параметрій чутливість, точність і специфічність зросли з 79,3 до 91,3%; з 90,3 до 95,1% та з 85,0 до 93,3% відповідно.

При визначенні поширення пухлинного процесу на тіло матки чутливість, специфічність і точність зросли з 85,7 до 92,0%; з 86,0 до 92,9% та з 85,8 до 92,5% відповідно.

У виявленні поширення на піхву чутливість, специфічність і точність зросли з 77,2 до 86,8%, з 84,1 до 87,3% та з 80,8 до 87,5% відповідно.

Проведені дослідження показали, що впровадження еластографії в комплексне ультразвукове дослідження розширює діагностичні можливості методу, підвищує його інформативність для оцінки поширеності пухлинного процесу, а в комплексі з іншими методами дослідження поліпшує якість діагностики при РШМ.

Отримані результати дослідження обґрунтовують доцільність використання цієї нескладної, безпечної та недорогої методики.

Список використаної літератури

1. Буланов М.Н. (2012) Ультразвуковая гинекология: курс лекций. Изд. 2-е, в 2-х частях М.: ВИДАР: 560 с.

2. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Лукьянова Е.С. и др. (2008) Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии. Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2: 18–23.

3. Головко Т.С., Бакай О.А. (2014) Возможности эластографии в диагностике новообразований шейки матки. Здоровье женщины, 8 (9): 112–117.

4. Дынник О.Б., Линская А.В., Кобыляк Н.Н. (2014) Сдвигововолновая эластография и эластометрия паренхимы печени (методические аспекты). Променева діагностика, променева терапія, 1–2: 73–82.

5. Егорова И.В., Дыхно Ю.А., Крикунова Л.И. и др. (2010) Рак шейки матки: заболеваемость, клиника, диагностика, лечение. Новосибирск: Наука: 84 с.

6. Зыкин Б.И., Постнова Н.А., Медведев М.Е. (2012) Эластография: анатомия метода. Променева діагностика, променева терапія, 2–3: 107–113.

7. Митьков В.В., Хуако С.А., Ампилогова Э.Р. и др. (2011) Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии. Ультра­звуковая и функциональная диагностика, 2: 115–120.

8. Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Пузаков К.Б. и др. (2012) Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки. Рос. онкол. журн., 2: 39–45.

9. Субботіна І. (2013) Рак шийки матки: актуальні питання, діагностика та лікування. Медицинские аспекты здоровья женщины, 10: 42–52.

10. Тарачкова Е.В., Стрельцова О.Н., Ахвердиева Г.И. и др. (2014) Методы лучевой диагностики и оценки лечения при раке шейки матки. Онкогинекология, 3: 32–41.

11. Федоренко З.П., Михайлович Ю.Й., Гулак Л.О. та ін. (2015) Рак в Україні, 2013–2014. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 16: 106.

12. Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A. (2009) Клинико-диагностические аспекты магнитно-резонансного стадирования рака шейки матки. Медицинская визуализация, 5: 80–90.

13. Mitchell D.G., Snyder B., Coakley F. et al. (2009) Early invasive cervical cancer: MRI and CT preditors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. Gynecol. Oncol., 112(1): 95–103.

14. Thomas A., Kimmel S. et al. (2007) Real-time sonoelastography of the cervix: tissue elasticity of the normal and abnormal cervix. Academic radiology, 14: 193–200.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code