Ліпофілінг (ліпографтінг) — це міні-інвазивна аутологічна трансплантаційна техніка, що включає ліпосакцію, обробку жирової тканини й одноразову або мультисесійні ліпоін’єкції з метою відновлення об’єму, форми, контурів, консистенції грудної залози (ГЗ), ліквідації її дефектів та асиметрії після онкохірургічних втручань з приводу раку ГЗ [1–3]. Раніше ліпофілінг належав лише до естетичної хірургії, але у наш час він прогресивно використовується як частина клінічної практики у пластичній хірургії чи реконструкції ГЗ [1–5]. У більшості випадків ліпофілінг застосовують тільки для локального усунення дефектів ГЗ, проте деякі хірурги звертаються до мультисесійного ліпофілінгу для повної реконструкції ГЗ. Причому результати повної реконструкції були успішними [4–7]. Крім того, якщо в одних випадках ліпофілінг застосовують тільки для забезпечення об’єму, то в інших необхідним є регенеративний ефект.

Коротка історична довідка

Перші спроби трансплантації жирової тканини були зроблені у кінці XIX століття (Neuber, 1893; Czerny, 1895). Німецький хірург Vincent Czerny у 1895 р. описав реконструкцію ГЗ із використанням транс­плантації ліпоми люмбальної ділянки [6–9]. У 1914 р. Bruning вперше зробив ін’єкцію аутологічного жиру у підшкірну тканину [8]. З прогресивним розвитком ліпосакції у 1980-х рр. ліпофілінг почав активно використовуватися у багатьох країнах світу — Італії, Франції, Швеції, США та ін. Mel Bircoll першим опублікував серії трансплантації жиру для реконструкції та збільшення ГЗ у 1987 р. [7, 19]. У 1995 р. Coleman описав техніку ліпофілінгу, якою зараз користуються більшість хірургів [4, 5]. У 2007 р. він опублікував успішні результати спостереження за 17 пацієнтами після реконструкції та збільшення ГЗ із використанням ліпофілінгу. Coleman використовував декілька сесій ліпофілінгу замість однієї великим об’ємом. Об’єм зберігався понад 7–12 років спостереження [7].

Фізіологія ліпофілінгу. Властивості жирової тканини

Жирова тканина дорослої людини містить популяцію мезенхімальних стовбурових клітин, які називають «adipose-derived stem cells», або «adipose-derived stromal cells (ADSC)». Вони є частиною стромальної васкулярної фракції, що також включає значну кількість зрілих ендотеліальних і гемопоетичних клітин. ADSC можуть бути легко і безпечно отримані під час ліпосакції. Їхній вміст у жировій тканині у 100–500 разів більший, ніж у кістковому мозку. Функціональні властивості ADSC: мультипотентність, стромагенез, модуляція імунозапальних функцій, ангіогенні властивості, секреція судинного ендотеліального фактора росту та інших цитокінів/хемокінів. Ангіогенез посилюється за умов гіпоксії [3, 8].

Теорії зберігання (утримання) об’єму при трансплантації жирової тканини

У 1950 р. Peer уперше досліджував фізіологію ліпофілінгу. Він показав, що при ізогенній трансплантації жирової тканини показник її резорбції становить 100%, у той час як при аутотрансплантації — 45%. Ці дослідження передували ліпосакції: Peer використовував блоки жирової тканини, отримані відкритим хірургічним втручанням. Він помітив, що чим більший пересаджений блок (але до певного моменту), тим кращим є виживання тканини. Peer припустив, що має виникнути хоча б найменший елемент мікроангіогенезу, і коли це станеться, перфузія може бути відновлена для всього блоку тканини. Тобто тканині потрібно вижити у першу чергу до цього моменту ангіогенезу, в іншому випадку весь блок тканини некротизується. Це так звана теорія виживання клітин (cell-survival theory): людські жирові трансплантати зникають повністю за короткий час після трансплантації, але маленькі аутогенні трансплантати мають здатність виживати і через рік після транс­плантації з’являються як нормальна жирова тканина.

Яким чином об’єм зберігається впродовж перших 7–14 днів до формування кровопостачання? Існує дві теорії. Згідно з першою, припускають, що тканини виживають за рахунок дифузії кисню з навколишніх тканин. У такому випадку пересаджені адипоцити виживають у повному обсязі або частково, що й зумовлює утримання об’єму, який спостерігається клінічно. Однак перенасичення ділянки трансплантації жировою тканиною призводить до надмірного інтерстиційного тиску, що викликає порушення дифузії кисню та спричиняє загибель клітин і, таким чином, втрату об’єму. Отже, надлишкове введення жирової тканини не призводить до утримання більшого об’єму, а навпаки, викликає більшу резорбцію. Тому для реконструкції ГЗ раціональнішим вважають введення менших об’ємів жирової тканини.

Іншу теорію запропонував Morrison. Згідно з нею всі або більшість транс­плантованих зрілих адипоцитів гинуть. Замість того щоб вижити й утримувати об’єм, ці мертві клітинні елементи діють як неживий матрикс або скелет, через який пенетрують макрофаги і на якому виникає місцевий адипогенез та ангіогенез (за рахунок стовбурових клітин). І хоча ці дві теорії є взаємовиключними, наразі вважають, що найбільш вірогідною є третя — спільна теорія, за якою частина клітин виживає за рахунок дифузії кисню та ангіогенезу, а інша частина гине і слугує каркасом для місцевих клітин [7].

Методика проведення ліпофілінгу

Найголовнішим для ліпофілінгу є трансплантація якнайбільшої кількості неушкоджених клітин з найвищою здатністю до виживання. Виділяють 3 етапи у техніці ліпофілінгу:

1) забір жиру з ділянки-донора (fat harvesting);

2) обробка жиру;

3) пересадка жиру (ліпоін’єкція).

Основним завданням техніки є мінімізація ушкодження адипоцитів і сприяння їх виживанню у ділянці-реципієнті. Тому ліпофілінг — це не просто ін’єкція жиру, взятого з іншої ділянки тіла, а складна методика, яка вимагає особливої техніки на кожному з трьох етапів [6]. Правильність проведення процедур, а також ще один клінічний фактор — роль ділянки-реципієнта (зокрема, тиск навколишніх тканин на адипоцити) — важливі для виживання пересадженої жирової тканини, збереження об’єму та успішного загального результату [7].

Визначення донорської ділянки. Досліджено різні ділянки для забору жиру з підшкірної клітковини, проте найпоширенішою є передня черевна стінка, де міститься один з найбільших запасів жиру. Більш того, немає потреби змінювати позу пацієнта на операційному столі [4, 6, 8]. На другому місці — внутрішня поверхня стегна. Ці дві локалізації вважають багатими на стовбурові клітини [7]. Також використовують бокові, сідничні ділянки, коліна та ін. [8]. Однак насправді найкраща локалізація для забору жиру індивідуальна у кожному окремому випадку. Важливою є мінімізація дефекту в донорській ділянці. Критеріями вибору ділянки можна назвати легкість і безпечність доступу, вміст і розподіл жиру, власне вибір пацієнта [8]. Експериментально доведено, що зрілі клітини з малою кількістю кровоносних судин і стовбурових клітин характерні для жирової тканини «запасу» (абдомінальна ділянка). Структурній жировій тканині (кінцівки, стегна, коліна, вертлюгові ділянки), навпаки, притаманна гарна васкуляризація та достатня кількість стовбурових клітин.

Оперативне втручання виконують переважно під загальним комбінованим знеболенням, проте можлива й місцева анестезія.

Власне забір жиру. Найбільш поширену техніку забору жиру описав Coleman. Процедура починається малим надрізом ділянки живота лезом № 11, далі вводиться тупа тонка канюля (3 мм у діаметрі та довжиною 15–23 см), до якої прикріплений шприц типу «Luer Loсk» об’ємом 10 см3. Шприц необхідний для створення негативного тиску [5, 6]. Проте діаметр, розміри та кількість отворів у канюлі для забору жиру є предметом дискусій. З одного боку, чим менший діаметр канюлі (і, відповідно, розмір отворів), тим менша травматизація ділянки-донора, тобто нижчий рівень розвитку ускладнень у ділянці забору [5, 7], таких як набряк, гематома, біль, інфікування, гіпертрофічне рубцювання, парестезії та ін. [6]. Малий розмір канюлі теоретично дає змогу отримати менші часточки жиру, що сприяє кращому току при реін’єкції [7]. З іншого боку, малий діаметр канюлі призводить до травматизації адипоцитів під час забору, що знижує їхню здатність до виживання. У низці робіт доведено кращу виживаність адипоцитів, що були отримані через канюлю більшого діаметру (4–6 мм), порівняно з одержаними канюлею малого діаметра (2–3 мм) [6]. Велике значення має кількість отворів у канюлі. Так, канюля 12-го розміру з 6–8 отворами розміром 2×1 мм дозволяє отримати достатню кількість жиру, незважаючи на свій малий діаметр. А така сама канюля з 12 отворами перевищує площу ділянки забору 10-міліметровою канюлею з одним отвором, яку використовували у 1980-х рр. Розміри отворів канюлі для максимальної ефективності процедури (току клітин) мають бути такими самими, як канюлі для подальшої ін’єкції [7]. Негативний тиск, що створюється шприцом, також має вплив на адипоцити: надто високий тиск на клітини призводить до їх травматизації. З іншого боку, при застосуванні надто слабкого тиску час процедури збільшується, що також негативно впливає на виживаність адипоцитів. Тиск <700 мм рт. ст. дозволяє провести ефективний забір адипоцитів із мінімізацією їх ушкодження (<10%) [5–7]. Результати інших досліджень, за допомогою гістологічних методів, показали, що ушкодження мембрани клітини настає при використанні тиску >375 мм рт. ст. [8]. Стандартна машина для ліпосакції створює негативний тиск близько 1 атм. (760 мм рт. ст.), такого самого тиску можна досягти і шприцом. Тому більш імовірно, що саме тиск, а не джерело тиску, є фактором травматизації клітин [6, 7]. Проведене порівняння різних методик ліпосакції машинними (pump-assisted) методами та з використанням шприців значних відмінностей у виживаності, метаболізмі тощо не виявило [6]. Деякі автори відмічають кращі результати шприцевої ліпосакції з меншим (порівняно зі звичайною ліпосакцією) тиском. Зазвичай при використанні шприца (20–60 мл) створюється тиск <450 мм рт. ст. Деякі техніки ліпосакції (ультразвукова емульсифікація та ін.) призводили до достовірного ушкодження адипоцитів [5, 6, 8]. Подальшого вивчення потребує недостатньо досліджений вплив повітря (air exposure) на адипоцити [7].

Обробка жиру. Мета проведення обробки — усунення крові, розчинів, які були введені в ділянку забору, решток, вільної жирової фракції та підвищення концентрації адипоцитів з високою виживаністю, зниження запальної реакції [8]. Найчастіше застосовують такі методи обробки жиру: центрифугування, промивання/полоскання, декантацію, осадження [6–8]. Проведені опитування показали, що 47% респондентів надають перевагу центрифугуванню, 29% — промиванню, 12% — іншому методу та 12% — не проводять жодної обробки [8].

Центрифугування надає можливість відділити більшу масу саме адипоцитів з метою ін’єкції більшої кількості клітинних елементів жиру в обмежений простір. Після центрифугування утворюється 4 шари проби: 1) жирна фракція без клітин; 2) водна фракція з кров’ю, лідокаїном, сольовими розчинами, що були введені в ділянку забору; 3) клітинний осад на дні; 4) очищений жир між водною та жировою фракціями. Однак внаслідок центрифугування клітини можуть руйнуватися під дією гравітаційних сил. Крім того, цей процес часо- та трудомісткий. Висока концентрація клітин при ін’єкції може призвести до злипання та утрудненого току під час реін’єкції. Кількість обертів за хвилину коливається, за даними різних авторів, від 1300 до 3400, а час — від 3 до 15 хв. Техніка Coleman, яка полягає у центрифугуванні протягом 3 хв при частоті обертів 3000/хв, є достатньо ефективною — вона відзначається швидкістю і не призводить до руйнування клітин [6, 7].

Для промивання жиру використовують ізотонічний розчин NaCl або 5% розчин глюкози. Проте показано негативний вплив промивання на клітини та зниження їхньої виживаності порівняно з інтактними адипоцитами. З іншого боку, доведено, що лідокаїн інгібує транспорт глюкози і викликає ліпоз, а після промивання клітини відновлюють функціонування [6, 8].

Декантація — найменш популярна техніка, що використовує гравітаційний ефект для відділення клітин від жирної та водної фракцій [6]. Проводяться також дослідження з додавання різних речовин, агентів, а також зі зберігання адипоцитів для використання у майбутньому. Інсулін, наприклад, може стабілізувати мембрани і підвищити рівень глікогену в клітинах, сприяти формуванню жирів. Інтерлейкін-8 знижує вірогідність ліпонекрозу завдяки ангіогенному ефекту, стимуляції проліферації клітин, синтезу цитокінів і факторів росту [8].

Враховуючи вищенаведені дані, в клініці Національного інституту раку застосовують переважно LipiVage System. Це запатентоване одноразове медичне приладдя забезпечує легкий забір жиру, робить непотрібним будь-яку його обробку, дозволяє зберегти та сконцентрувати якнайбільшу кількість живих, непошкоджених адипоцитів, одразу готових для введення. Ця система дозволяє також уникнути таких негативних факторів впливу на адипоцити, як час (який витрачається на обробку і сам по собі призводить до зниження виживаності клітин), а також механічне ушкодження, фізична дія тощо. Таким чином, LipiVage є щадним до клітин, швидким і легким для використання методом, що прогностично є більш сприятливим порівняно з традиційними методиками і знижує ризик ускладнень. Суть методу полягає у заборі жиру під низьким тиском, при цьому адипоцити накопичуються у збирачі, де міститься стерильна фільтраційна камера. Усере­дині жир очищується і концентрується без травмування клітин завдяки низькому тиску та фільтру. Непотрібні рідини виводяться у прикріплений резервуар для відходів. Таким чином, лікар отримує неушкоджені життєздатні сконцентровані адипоцити, які далі переносяться у шприц (завдяки спеціальному з’єднанню між збирачем і шприцом) і вже є готовими для ін’єкції [2].

Ліпоін’єкція. Об’єм введення — індивідуальний, залежить від мети операції, кількості запланованих сесій, фізіологічних особливостей тощо. Вважають, що введений об’єм має на 40% перевищувати необхідний (оскільки жир має властивість розсмоктуватися), проте необхідно уникнути зайвого тиску на адипоцити. Так, якщо необхідний об’єм для ділянки-реципієнта має становити 100 мл, то варто вводити 140 мл — так звана надкорекція (overcorrection) [6, 7].

У клініці Національного інституту раку у відділенні пухлин ГЗ та її реконструктивної хірургії з 2012 по 2015 р. 21 пацієнтка з діагнозом рак ГЗ рT1–3N1–2M0 пройшла ліпофілінг після реконструктивних оперативних втручань. Середній вік хворих становив 31,4 року. Ліпофілінг проводили через 12 міс після завершення комбінованого чи комплексного лікування. Виконано переважно 2 (1–3) сесії ліпофілінгу. Середній об’єм щоразу становив 105 см3 (60–250 см3). У 16 (76%) хворих застосовували ліпофілінг після підшкірної мастектомії з ендопротезуванням, а у 5 (24%) — після реконструкції нижнім поперечним клаптем живота на прямому м’язі та торакодорзальним клаптем. Ліпофілінг проводили з метою ліквідації третинної асиметрії ГЗ, а саме: для заповнення аксилярної ямки, усунення «хвилеподібної» деформації, потовщення шкірного клаптя в нижніх квадрантах. За час спостереження в жодному випадку прогресування хвороби не відмічено.

Питання, що дискутуються

Основними предметами дискусій і подальшого дослідження є ефективність ліпофілінгу, його безпека (ризик рецидиву — патофізіологія та клінічна практика), ускладнення, особливості використання після радіотерапії, необхідність тривалих клінічних спостережень.

Ефективність. Ліпофілінг показав себе як досить ефективний метод реконструкції ГЗ. Після проведення операції відмічено значне покращення форми і розмірів ГЗ, її м’яку природну консистенцію. На сьогодні ефективність більшою мірою залежить від протоколу лікувального закладу. Зважаючи на фізіологію процесу (резорбція введеного жиру через такі фактори, як час, об’єм введення, васкуляризація ложа, інші індивідуальні чинники), важливим є також досвід хірурга при проведенні ліпофілінгу кожному окремому пацієнту [1, 6, 10–12].

Безпека та ускладнення. У пересаджуваній жировій тканині міститься мала, проте різноманітна популяція стовбурових клітин. Вона становить <5% і може бути медіатором паракринних ефектів після трансплантації. Ці ефекти включають зростання ангіо­генезу завдяки сигнальним молекулам і факторам росту, зниження локального запалення шляхом модуляції вроджених і набутих імунних клітин, апоптотичні та хемотаксичні ефекти, альтерацію в позаклітинному матриксі, що покращує реструктуризацію тканини, а також дію сусідніх ендогенних резидентних стовбурових клітин.

Довготривалі спостереження за пацієнтами з метою дослідження безпеки ліпофілінгу показали відносно низьку частоту ускладнень: за результатами різних дослідників, вона становить від 0,01 до 12,7%. Основними побічними ефектами є ліпонекроз, кальцифікація, утворення кіст, інфікування, недостатня чи надмірна корекція, рідше — ушкодження імплантів ГЗ, пневмоторакс, інтраваскулярне введення з емболією. Однак є застереження щодо взаємодії пересадженої жирової тканини з пухлинними клітинами. Останні дослідження показали, що ADSC не можуть розбудити «сплячі» злоякісні клітини, проте можуть стимулювати активні. І більш того, стимуляція відбувається лише у разі, якщо трансплантація проведена на початку неопластичного процесу. У наукових колах продовжуються дебати з приводу високого ризику рецидиву раку, спричиненого факторами росту, що продукуються адипоцитними стовбуровими клітинами після їхнього приживлення у тканині реципієнта. Ангіогенний стимул індукував ріст клітин і метастазування при моделюванні на тваринах. Petit у своєму дослідженні описав, що у 1,5% пацієнтів спостерігалися місцеві рецидиви у групі з 513 хворих на рак ГЗ, яким проведено ліпофілінг. Цей показник відповідав популяційному. На сьогодні немає чіткої відповіді про прямий зв’язок пересаджених адипоцитів із розвитком рецидивів [1, 3, 4, 10, 13–16]. У клінічній практиці донині не було описано зростання ризику рецидиву або метастазування при спостереженні за пацієнтами з раком ГЗ. Відсутні рандомізовані клінічні дослідження.

Використання після радіотерапії. Радіотерапія негативно впливає на власну жирову тканину ГЗ, зокрема на ADSC, що знижує її здатність до регенерації, оскільки виникає хронічне запалення та порушення мікроциркуляції. Імплантація у післяопераційну зону жирової тканини нормалізує процеси регенерації, сприяє подальшому відновленню та формуванню нормальної структури тканини, зниженню фіброзу [8, 11, 14, 17].

Огляд деяких досліджень останніх років щодо використання ліпофілінгу наведений у таблиці.

Таблиця. Деякі дослідження останніх років щодо використання ліпофілінгу

Незважаючи на те що для консолідації консервативних хірургічних втручань і біопсії сторожових лімфатичних вузлів необхідно було отримати І рівень рекомендації у доказовій медицині, для більшості хірургічних технік ІІ рівень є достатнім для їхнього використання на практиці. На жаль, часто в хірургії неможливо супроводжувати рандомізовані випробування. Ліпофілінг належить до ІІ рівня рекомендацій, як і більшість інших технік із реконструкції ГЗ. Ліпофілінг вже був використаний для реконструкції ГЗ у понад 2000 пацієнтів в опублікованих випробуваннях Європи та США.

Висновки

Ліпофілінг — це міні-інвазивна ауто­логічна трансплантаційна техніка, що включає ліпосакцію з подальшою обробкою і ліпоін’єкцією.

З одного боку, це прогрес у хірургічній біоінженерії, бо не обме­жується тільки технікою фізичного ­наповнен­ня. Оскільки ін’єкція містить значну кількість клітин, що не є адипоцитами, очікується, що ліпофілінг матиме додаткові ефекти всередині рецепторної зони. Більш того, це багатий резервуар судинних клітин-попередників, що може мати сприятливий ефект при лікуванні опромінених тканин.

З іншого боку, необхідна оцінка онкологічного ризику: вплив на загальну виживаність, виживаність з повним одужанням, місцеві показники, — порівняно із загальною популяцією хворих на рак ГЗ. Крім цього, згадана процедура призводить до збільшення кількості непотрібних біопсій, неспокою, затримки у діагностиці істинних рецидивів або нових випадків раку ГЗ.

Ускладнення, що виникають у результаті ліпофілінгу (олеогранульоми, мікрокальцинати та ін.), викликають труднощі в діагностиці стандартними методами мамографії та сонографії і потребують додаткової уточнювальної діагностики (магнітно-резонансна томографія та ін.).

Список використаної літератури

1. Semprini G., Cattin F., Zanin C. et al. (2014) About locoregional reccurence risk after lipofilling in breast cancer patients: our experience. Minerva Chir., 69(2): 91–96.

2. Genesis Biosystems: http://genesis
biosystems.com/products/lipivage/

3. Vallejo A., Urban C., Zucca-Matthes G., Rietjens M. (2013) Is there enough evidence to use lipophilling in breast cancer reconstruction? Plast. Reconstr. Surg., 132(4): 689–691.

4. Petit J.Y., Lohsiriwat V., Clough K.B. et al. (2011) The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study — Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast. Reconstr. Surg., 128(2): 341–346.

5. Wagner A., Garrido I., Grolleau J.-L., Chavoin J.-P. (2009) Transfer de tissue adipeux dans la chirurgie reconstructrice cancer du sein: une technique rapide et pratique de recuperation de la graisse. Ann. Chir. Plast. Esthet., 54(6): 6121–6123.

6. Hamza A., Lohsiriwat V., Rietjens M. (2013) Lipofil­ling in breast cancer surgery. Gland Surgery, 2(1): 7–14.

7. Vecchio D., Fichadia H. (2012) Autologous fat transplantation — a paradigm shift in breast reconstruction. Breast Reconstruction — Current Techniques. Published: February 3: 219–240.

8. Panettiere P., Accorsi D., Marchetti L. (2012) The role of free fat graft in breast reconstruction after radiotherapy. Cur. Conc. Plastic. Published: March 23: 95–120.

9. Illouz Y.G., Sterodimas A. (2009) Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience. Aesthetic Plast. Surg., 33(5): 706–715.

10. Schultz I., Lindegren A., Wickman M. (2012) Improved shape and consistency after lipofilling of the breast: patients’ evaluation of the outcome. J. Plast. Surg. Hand Surg., 46(2): 85–90.

11. Sarfati I., Ihrai T., Kaufman G. et al. (2011) Adipose-tissue grafting to the post-mastectomy irradiated chest wall: preparing the ground for implant reconstruction. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg., 64(9): 1161–1166.

12. Petit J.Y., Botteri E., Lohsiriwat V. et al. (2012) Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Ann. Oncol., 23(3): 582–588.

13. Riggio E., Bordoni D., Nava M.B. (2013) Oncologic surveillance of breast cancer patients after lipofilling. Aesthetic Plast. Surg., 37(4): 728–735.

14. Lohsiriwat V., Curigliano G., Rietjens M. et al. (2011) Autologous fat transplantation in patients with breast cancer: «silencing» or «fueling» cancer recurrence? Breast, 20(4): 351–357.

15. Panatteiere P., Marchetti L., Accorsi D. (2009) The serial free fat transfer in irradiated prosthetic breast reconstructions. Aesthetic Plast. Surg., 33(5): 695–700.

16. Schultz I., Lindegren A., Wickman M. (2012) Improved shape and consistency after lipofilling of the breast: patients’ evaluation of the outcome. J. Plast. Surg. Hand Surg., 46(2): 85–90.

17. Ribuffo D., Atzeni M., Guerra M. et al. (2013) Treatment of irradiated expanders: protective lipofil­ling allows immediate prosthetic breast reconstruction in the setting of postoperative radiotheraphy. Aesthetic Plast. Surg., 37(6): 1146–1152.

18. Semprini G., Botteri E., Lohsiriwat V. et al. (2012) About locoregional reccurence risk after lipofilling in breast cancer patients. Ann. Oncol., 23(3): 802–803.

19. Щепотин И.Б., Мотузюк И.Н., Сидорчук О.И., Смоланка И.И. (2013) История хирургического лечения больных раком грудной железы. Клин. онкол., 5 (1): 50–54.

Адреса:
Мотузюк Ігор Миколайович
03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43
Національний інститут раку
Тел.: (067) 719-99-22
E-mail: 180978igor@gmail.com

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code