Вступ

Рак грудної залози (РГЗ) є одним із найпоширеніших онкологічних захворювань в Україні. За даними Національного канцер-реєстру України, стандартизований показник захворюваності на РГЗ у 2012 р. становив 67,1 випадку на 100 тис. жіночого населення. Хоча захворюваність на злоякісні новоутворення грудної залози постійно зростає, смертність від них має тенденцію до зниження [1]. Морфологічно РГЗ — це не­однорідна група пухлин, які відрізняються за клінічним перебігом та чутливістю до лікування. Однак навіть морфологічно ідентичні пухлини мають різну чутливість до медикаментозної та променевої терапії, що визначає їх клінічний перебіг. Ці відмінності зумовлені обмеженістю морфологічної класифікації РГЗ для визначення прогнозу перебігу й тактики медикаментозного лікування. Дослідження експресії генів клітинами РГЗ та їх кореляція з фенотиповими проявами дозволили доповнити морфологічну класифікацію шляхом виділення молекулярних підтипів. На основі імуногістохімічного фенотипу карциному грудної залози можна класифікувати мінімум на 5 молекулярних підтипів, які відрізняються між собою за прогнозом перебігу, відповіддю на медикаментозну терапію, загальну та безрецидивну виживаність [2–5]. Молекулярні підтипи РГЗ, які мають принципове клінічне значення, згідно з рекомендаціями Європейського товариства медичної онкології (European Society of Medical Oncology — ESMO), наведено в табл. 1 [6].

Таблиця 1. Сурогатні критерії визначення молекулярних підтипів РГЗ

Тут і далі: ER — рецептори до естрогенів; PR — рецептори до прогестерону; HER2/neu — с-erbB-2 рецептори; *наявність хоча б одного показника.

Молекулярний підтип РГЗ є провідним фактором у визначенні тактики системної протипухлинної та/або цільової (таргетної) терапії. Проте у зв’язку з тим, що частина пухлин характеризується терапевтичною резистентністю та/або не має потенційних мішеней для таргетної терапії, наявні критерії прогнозу перебігу та визначення тактики лікування хворих на РГЗ потребують доповнення. Останнім часом з’являється велика кількість досліджень, результати яких свідчать про прогностичне та терапевтичне значення наявності рецепторів до андрогенів (androgen receptors — АR) у карциномах грудної залози [7–12].

Метою роботи є вивчення частоти та прогностичного значення експресії АR у хворих на РГЗ.

Об’єкт і методи дослідження

Підбір пацієнтів

У дослідження включено 334 хворих на РГЗ у віці від 26 до 87 років (середній вік — 55±1,4 року), які перебували на лікуванні в клініці кафедри онкології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця на базі хірургічного відділення Київського міського клінічного онкологічного центру з 1 січня по 30 червня 2014 р.

У всіх пацієнток оцінювали вік на момент встановлення діагнозу, менструальну функцію, розмір, гістологічний тип, ступінь диференціювання, молекулярний підтип і проліферативну активність пухлини, а також наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (РЛВ).

Розмір пухлини визначали після хірургічного втручання шляхом вимірювання її максимального діаметра. Відсутність менструацій у хворих протягом 1 року до моменту встановлення діагнозу розцінювали як менопаузу. Гістологічний тип і ступінь диференціювання пухлини оцінювали згідно зі стандартами, які відображають рекомендації провідних міжнародних організацій. Для встановлення метастатичного ураження РЛВ із післяопераційного матеріалу макроскопічно відбирали 10 зразків із підозрою на наявність метастазів у них, з яких готували патогістологічні препарати та аналізували за допомогою мікроскопічного методу дослідження. Проліферативну активність пухлини визначали як відсоток Ki-67-позитивних клітин від загальної кількості пухлинних клітин. Таку активність вважали низькою при значенні Ki-67 ≤20%, помірною — при Ki-67 21–40% та високою — при Ki-67 ≥41%.

Молекулярні підтипи РГЗ встановлювали на основі результатів імуногістохімічного дослідження експресії ER, РR, HER2/neu та Ki-67. Усі пухлини поділили на 5 підтипів згідно з критеріями, наведеними у табл. 1.

Усі хворі отримали ад’ювантне лікування відповідно до Національних стандартів лікування при РГЗ. Однак при гіперекспресії HER2/neu жодна включена в це дослідження пацієнтка в ад’ювантному режимі не отримувала трастузумаб.

Імуногістохімічне дослідження

З парафінових блоків виготовляли зрізи товщиною 4–5 мікронів, які поміщали на скельця, попередньо оброблені полі-L-лізином. Потім матеріал обробляли за загальноприйнятою стандартною методикою з використанням антитіл: ER — клон 1D5, PgR — клон 636, HER2/neu — клон СВ11, Ki-67 — клон MIB1, AR — клон AR441.

Інтерпретацію результатів імуногістохімічної реакції проводили з використанням якісної оцінки ядерної реакції: негативна «−», слабо позитивна «+», помірно позитивна «++», виражено позитивна «+++», — та кількісної системи оцінки реакції в процентах забарвлених пухлинних клітин.

При оцінці експресії HER2/neu відмічали вираженість забарвлення цитоплазматичної мембрани: реакція «−», «+» — відсутність гіперекспресії, реакція «+++» — гіперекспресія HER2/neu. Наявність гіперекспресії HER2/neu у випадках реакції «++» оцінювали за допомогою методу гібридизації in situ з використанням флюоресцентної мітки FISH (флюоресцентна in situ гібридизація). Дослідження проводили в патогістологічній лабораторії Київського міського клінічного онкологічного центру (завідувач лабораторії — доктор медичних наук Л.М. Захарцева).

Статистичний аналіз

Статистичну достовірність відмінностей між молекулярними підтипами РГЗ оцінювали за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу (ANOVA) та аналізу таблиць спряженості типу 2хК. Відмінності вважали статистично достовірними при рівні значущості (р) <0,05. Усі статистичні розрахунки виконували за допомогою програми MS Exсel [13].

Результати

У результаті проведеного дослідження всіх хворих на РГЗ залежно від експресії AR пухлиною розділили на 2 групи: AR+ — 230 (68,9%) пацієнток з AR-позитивними пухлинами та AR−, до якої належали 104 (31,1%) хворих з AR-негативними карциномами грудної залози. Клініко-морфологічні характеристики пацієнток досліджуваних груп наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Клініко-морфологічні характеристики хворих досліджуваних груп

Часточково-протокова карцинома.

Слизова, медулярна та папілярна карциноми.

*Розбіжності між групами статистично достовірні.

При аналізі даних виявлено, що експресія AR клітинами пухлини не залежить від віку, статусу РЛВ і менструальної функції на момент встановлення діагнозу, розміру та гістологічного типу пухлини. У групі хворих з AR− пухлинами статистично достовірно частіше (на 27%) трапляються низько- та недиференційовані карциноми грудної залози (G3, G4) порівняно з пацієнтками з групи AR+. У 67% хворих із AR+ групи відзначали прогностично сприятливі Luminal A (40%) та Luminal B HER2-негативний (27%) молекулярні типи РГЗ, натомість 73% AR-негативних карцином грудної залози мали прогностично несприятливий Basal-like (Triple negative) молекулярний фенотип. Частота виявлення HER2+ типу РГЗ в обох групах достовірно не відрізнялася. Низьку проліферативну активність на 43,5% достовірно частіше виявляли в AR+ пухлинах, а значення Ki-67 ≥41% — на 16% частіше у хворих на РГЗ із AR− групи.

Обговорення

Роль андрогенів у розвитку та прогресуванні РГЗ поки що не встановлено. Проте гіпотеза щодо впливу андрогенів на канцерогенез РГЗ базується на наявності AR у 70–90% первинних карцином грудної залози та у 75% — віддалених метастазів РГЗ [14]. За нашими даними, експресія AR виникає у 69% хворих на РГЗ і не залежить від віку, статусу РЛВ і менструальної функції на момент встановлення діагнозу, розміру та гістологічного типу пухлини. Наявність AR у пухлині асоціюється з молекулярним підтипом РГЗ і за отриманими в цій роботі даними становить: 40% — у Luminal A карциномах, 27% — у Luminal B HER2-негативних, 8,5% — у Luminal B HER2-позитивних, 15% — при HER2+ типі та 9,5% — у хворих на Basal-like (Triple negative) РГЗ. У низці клінічних досліджень доведено прогностичне значення AR у хворих на РГЗ. Метааналіз 12 незалежних досліджень, в яких взяли участь 5270 жінок, хворих на РГЗ, виявив, що експресія AR клітинами карциноми грудної залози асоціюється з низьким ризиком виникнення рецидиву захворювання. При аналізі підгруп пацієнтів, розподілених залежно від статусу експресії ER пухлиною, встановлено, що у хворих на AR+ РГЗ безрецидивна виживаність краща порівняно з хворими на AR− РГЗ, незалежно від ER-статусу пухлини. У пацієнток з ER+ (Luminal A та Luminal B) РГЗ експресія AR пухлиною зумовлює підвищення загальної виживаності порівняно з жінками, в яких діагностовано ER+/АR− РГЗ [15, 16].

У клінічних дослідженнях виявлено, що AR є незалежним прогностичним фактором сприятливого перебігу РГЗ [16–19]. Можливим поясненням цього факту може слугувати, по-перше, прямий (через активацію AR) антимітогенний та проапоптотичний вплив андрогенів на епітелій грудної залози, а по-друге, зменшення кількості локальних естрогенів, які утворюються шляхом ароматизації тестостерону. AR+ пухлини достовірно рідше мають G3, G4 ступінь диференціювання — 13% проти 40% при AR−, низьку проліферативну активність (Ki-67 ≤20%) — 64,5% проти 21% при AR− пухлинах.

Експресію AR відзначають у 15% випадків HER2+ молекулярного типу РГЗ. Експериментально встановлено, що андрогени, зв’язуючись з AR, активують онкогенні Wnt та HER2 сигнальні шляхи, стимулюючи тим самим проліферацію клітин ER−/HER2+/AR+ РГЗ. Активовані AR збільшують вміст Wnt7B у клітині, який, у свою чергу, сприяє ядерній транслокації β-катеніну. β-Катенін, взаємодіючи з AR, індукує експресію генів HER3. Експресія HER3 має велике значення у лікуванні пацієнтів із HER2+ РГЗ. У дослідженнях in vitro встановлено, що додавання антиандрогенів (бікалутамід) при культивуванні ER−/HER2+/AR+ клітинних ліній людського РГЗ пригнічує ріст останніх за рахунок інгібування ­AR-залежної активації HER3. Таким чином, AR можна розглядати як потенційні терапевтичні мішені для лікування хворих на ER−/HER2+/AR+ РГЗ [20].

Експресію AR виявлено у 9,5% хворих на Basal-like (Triple negative) РГЗ. У 2005 р. P. Farmer та співавтори вивчили експресію генів у клітинах 49 пухлин місцево-поширеного РГЗ з метою виявлення нових прогностичних факторів перебігу захворювання. У результаті вони запропонували альтернативну класифікацію, яка базувалася на експресії ER та АР клітинами РГЗ. За P. Farmer та співавторами, РГЗ поділяється на такі типи: люмінальний (ER+ та АР+), базальний (ER− та АР−) і молекулярний апокринний (ER− та АР+). Залежно від експресії Her2/neu деякі автори розподіляють молекулярний апокринний РГЗ на Her2/neu-позитивний та Her2/neu-негативний (luminal androgen receptor — LAR) субтипи. За даними більшості авторів, молекулярний апокринний РГЗ характеризується відносно сприятливим прогнозом перебігу, навіть незважаючи на тричі негативний фенотип [21–25].

висновки

Отже, визначення експресії AR у хворих на РГЗ може стати підґрунтям для пошуку більш адекватної тактики системної терапії. AR можна розглядати як потенційні терапевтичні мішені для лікування хворих на ER−/AR+ РГЗ, а антиандрогени — не тільки як новий метод гормонотерапії, а й як альтернативу пертузумабу у пацієнток з ER−/HER2+/AR+ пухлинами, які з різних причин не можуть отримувати терапію моноклональними антитілами. Подальше всебічне вивчення значення AR для прогнозування перебігу та лікування РГЗ має бути продовжене в багатоцентрових рандомізованих дослідженнях, результати яких дозволять об’єктивізувати доцільність впровадження в клінічну практику AR-опосередкованої цільової терапії ER-/АР+ РГЗ.

Список використаної літератури

1. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Е.Л. та ін. (2013) Рак в Україні, 2011–2012. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 14 : 120 с.

2. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B. et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours. Nature, 406 (6797): 747–752.

3. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R. et al. (2001) Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 98 (19): 10869–10874.

4. Sorlie T., Tibshirani R., Parker J. et al. (2003) Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 100 (14): 8418–8423.

5. Sotiriou C., Neo S.Y., McShane L.M. et al. (2003) Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc. Natl. Acad. Sci. USA; 100 (18): 10393–10398.

6. Senkus E., Kyriakides S., Penault-Llorca F. et al. on behalf of the ESMO Guidelines Working Group (2013) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 24 (Suppl. 6): vi7–vi23.

7. Soiland H., Korner H., Skaland I. et al. (2008) Prognostic relevance of androgen receptor detection in operable breast cancer. J.Surg. Oncol., 98 (3): 551–558.

8. Gonzalez-Angulo A.M., Stemke-Hale K., Palla S.L. et al. (2009) Androgen Receptor Levels and Association with PIK3CA Mutations and Prognosis in Breast Cancer. Clin. Cancer Res., 15 (2): 2472–2478.

9. Schippinger W., Regitnig P., Dandachi N. et al. (2006) Evaluation of the prognostic significance of androgen receptor expression in metastatic breast cancer. Virchows Arch., 449 (1): 24–30.

10. Nahleh Z. (2008) Androgen receptor as a target for the treatment of hormone receptor-negative breast cancer: an unchartered territory. Future Oncol., 4 (1): 15–21.

11. Castellano I., Allia E., Accortanzo V. et al. (2010) Androgen receptor expression is a significant prognostic factor in estrogen receptor positive breast cancers. Breast Cancer Res. Treat., 124 (1): 607–617.

12. Peters A.A., Buchanan G., Ricciardelli C. et al. (2009) Androgen receptor inhibits estrogen receptor alpha activity and is prognostic in breast cancer. Cancer Res., 69: 6131–6140.

13. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. (2002) Статистика в науке и бизнесе. К.: Морион: 195–207.

14. Qu Q., Mao Y., Fei X., Shen K. (2013) The impact of androgen receptor expression on breast cancer survival: a retrospective study and meta-analysis. PLoS ONE, 8 (12): 1–8.

15. Niemeier L.A., Dabbs D.J., Beriwal S. et al. (2010) Androgen receptor in breast cancer: expression in estrogen receptor-positive tumors and in estrogen receptor-negative tumors with apocrine differentiation. Mod. Pathol., 23 (2): 205–212.

16. Park S., Koo J.S., Kim M.S. et al. (2011) Androgen receptor expression is significantly associated with better outcomes in estrogen receptor-positive breast cancers. Ann. Oncol., 22 (8): 1755–1762.

17. Gonzale L.O., Corte M.D., Vazquez J. et al. (2008) Androgen receptor expression in breast cancer: relationship with clinicopathological characteristics of the tumors, prognosis, and expression of metalloproteases and their inhibitors. BMC Cancer, 8: 149.

18. Castellano I., Allia E., Accortanzo V. et al. (2010) Androgen receptor expression is a significant prognostic factor in estrogen receptor positive breast cancers. Breast Cancer Res. Treat., 124 (1): 607–617.

19. Hu R., Dawood S., Holmes M.D. et al. (2011) Androgen receptor expression and breast cancer survival in postmenopausal women. Clin. Cancer Res., 17 (4): 1867–1874.

20. Ni M., Chen Y., Lim E. et al. (2011) Targeting androgen receptor in estrogen receptor-negative breast cancer. Cancer Cell., 14 (1): 119–131.

21. Takeuchi H., Tsuji K., Ueo H. et al. (2004) Clinicopathological feature and long-term prognosis of apocrine carcinoma of the breast in Japanese women. Breast Cancer Res. Treat., 88 (1): 49–54.

22. Tanaka K., Imoto S., Wada N. et al. (2008) Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients. Breast J., 14 (2): 164–168.

23. Lin L., de Mattos F., Maciel K. et al. (2012) Coordinated expression of oestrogen and androgen receptors in HER2-positive breast carcinomas: impact on proliferative activity. J. Сlin. Pathol., 65 (1): 64–68.

24. Farmer P., Bonnefoi H., Becette V. et al. (2005) Identification of molecular apocrine breast tumours by microarray analysis. Oncogene, 24 (29): 4660–4671.

25. Tanaka K., Imoto S., Wada N. et al. (2008) Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients. Breast J., 14 (2):164-168.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code