![]() |
![]() |
![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных раком пищевода с использованием традиционного и мини-инвазивного методаРезюме. Статья посвящена определению роли мини-инвазивной техники оперирования. Данные основываются на опыте выполнения 127 операций на пищеводе и кардиоэзофагеальной зоне, проведенных с 2001г. по 2013 г. Больные разделены на 2 группы: 53 пациентам (контрольная группа) выполнена мобилизация грудного отдела пищевода по традиционной технике и 74 больным (основная группа) медиастинальный этап операции осуществлен с видеоассистированием с применением эндохирургического инструментария. Вмешательства выполнены при локализации процесса на уровне средне- и нижнегрудного отдела. Оценку эффективности методики проводили в зависимости от времени, затраченного на вмешательство, объема кровопотери, количества койко-дней, частоты легочных осложнений. В контрольной группе на операцию затрачено 363±20 мин, в основной — 303±20 мин. Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 578,2 мл, в основной — 361±25 мл (р<0,05). Отмечено снижение частоты легочных осложнений с 10,5 до 3,4%, а количества койко-дней — с 22,2±2,1 до 18,4±2,1 дня. Таким образом, преимуществом изучаемой методики являлись меньшая травматичность, хорошая визуализация, раннее восстановление функции легких, уменьшение количества послеоперационных осложнений.
|
№ | Операции | n | % |
1 | Трансторакальная резекция пищевода — операция по типу Льюиса | 72 | 19 |
2 | Трехдоступная эзофагэктомия — операция МакКьюна | 57 | 15,1 |
3 | Трансхиатальная эзофагэктомия | 249 | 65,9 |
Всего | 378 | 100 |
Из общего количества пациентов мужчин было 170 (44,8%), женщин — 208 (55,2%). Протяженность опухолевого процесса в грудном отделе пищевода: 3–5 см — у 92, 5–8 см — у 259, >8 см — у 27 больных.
Важной задачей было обеспечение сопоставимости основной и контрольной групп, без чего невозможно объективное сравнение результатов лечения. Сопоставимость была достигнута путем индивидуального подбора пациентов контрольной группы по параметрам отдельных пациентов основной группы, при этом учитывали только пол, возраст, основное заболевание, стадию и способ хирургического лечения, бригаду хирургов, выполнявших вмешательство.
В зависимости от уровня поражения пищевода у 40 (10,6%) больных опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе, у 196 (51,8%) — в среднегрудном (проекция бифуркации трахеи) и у 142 (37,6%) — нижнегрудном.
В табл. 2 показано распределение больных по ТNM классификации. Гистологическая структура опухоли: плоскоклеточный рак — 312 (82,5%), аденокарцинома — 66 (17,5%).
Таблица 2. Распределение больных по ТNM классификации
Стадия | TNM | Количество больных (n=378) | |
n | % | ||
I | T1N0M0 | 2 | 0,5 |
IIА | T2N0M0 | 2 | 0,5 |
T3N0M0 | 1 | 0,26 | |
IIB | Т1N1М0 | − | − |
Т2М1М0 | 2 | 0,50 | |
III | ТЗN1М0 | 222 | 58,90 |
Т4NлюбаяМ0 | 149 | 39,3 | |
IV | ТлюбаяNлюбаяМ1 | 0 | 0 |
Выбор типа операции зависел от локализации опухолевого процесса пищевода, возраста и общего состояния больного. Трансхиатальную (абдоминоцервикальную) экстирпацию пищевода выполняли больным с низкими функциональными показателями, при локализации опухолевого процесса в средне- и нижнегрудном отделах пищевода.
Для сравнения выбрана группа больных с трансхиатальной эзофагэктомией, которым до 2005 г. операцию выполняли по традиционной методике, а начиная с 2006 г. — с применением видеоассистирования, эндоскопического инструментария и эндоскопической техники оперирования.
У всех больных эзофагогастроанастомоз сформирован на шее по методу отделения «конец в бок», поэтому обладает антирефлюксными свойствами, позволяющими осуществлять раннее энтеральное питание за счет формирования шейной гастростомы.
После выполнения лапаротомии и установки ранорасширителя Сигала проводили диафрагмотомию по Савиных. При мобилизации пищевода с помощью эндохирургического инструментария применяли биполярную коагуляцию. Отслоение жировой клетчатки от перикарда, нижних легочных связок, пересечение боковых связок пищевода осуществляли путем диссекции с помощью эндохирургического биполярного эндодиссектора, после чего поэтапно мобилизовали переднюю и боковые стенки пищевода с опухолью до и выше бифуркации трахеи (рис. 1)
Далее аналогичным образом мобилизовали заднюю поверхность пищевода, отделяя ее от предпозвоночной фасции и аорты. Всю мобилизацию пищевода проводили с одновременным моноблочным разъединением параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами и лимфоколлекторами (не только с лимфатическими узлами, но и всем лимфатическим аппаратом — лимфатическими сосудами, нервными сплетениями с окружающей жировой клетчаткой) путем поэтапной коагуляции тканей (рис. 2).
Удаляли следующие группы лимфоузлов: параэзофагеальные, задние медиастинальные, левые и правые паратрахеальные, бифуркационные, правые трахеобронхиальные.
Визуализация с помощью эндохирургического инструментария значительно упрощает и делает менее травматичным трансхиатальное выделение пищевода. Коагуляцию и рассечение тканей производили в основном торакоскопическими инструментами. При возникновении трудностей для дифференцировки тканей в области опухоли потребовалась пальпация (большинство пациентов оперировали в III стадии заболевания).
Оценку эффективности предлагаемой методики проводили в зависимости от объема кровопотери, времени, затраченного на выполнение оперативного вмешательства, количества послеоперационных койко-дней, частоты легочных осложнений, а также от частоты ранних послеоперационных вмешательств соответственно виду операции.
На рис. 3 показана частота ранних послеоперационных осложнений. Одним из критериев оценки эффективности методики являлось определение общего объема гемотрансфузии; доказана статистически значимая разница при применении предлагаемой методики по сравнению с традиционной (р<0,05): в контрольной группе объем гемотрансфузии составил 562,2 мл, в основной — 308 мл.
Выявлена статистически значимая разница во времени, затраченном на вмешательство, при применении предлагаемой методики по сравнению с традиционной (р<0,05): в контрольной группе — 363±20 мин, основной — 303±20 мин. При этом на основной этап (мобилизацию пищевода) потрачено в основной группе 25–30 мин, в контрольной — до 45–50 мин. Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 578,2 мл, в основной — 361±25 мл (р<0,05).
Послеоперационная активизация отмечена на 2–3-и сутки. Дренажи из плевральной полости удалены на 3–4-е сутки. Частота послеоперационных легочных осложнений снизилась с 10,5 до 3,4%. Послеоперационный койко-день в основной группе составил 18,4±2,1 дня, в контрольной — 22,2±2,1 дня.
Общая послеоперационная летальность отмечена у 4 (5,1%) пациентов, из них в 3 случаях причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 1 — острый трансмуральный инфаркт миокарда. Несостоятельность шейного эзофагогастроанастомоза наблюдали в 5 (6,3%) случаях.
По нашему мнению, показанием к видеоассистированной трансхиатальной экстирпации пищевода являются локализация опухолевого процесса преимущественно в средне- и нижнегрудном отделе пищевода (ниже уровня бифуркации трахеи), пациенты с более низкими функциональными показателями, пациенты пожилого возраста.
На наш взгляд, при локализации процесса выше бифуркации трахеи (в верхнегрудном отделе пищевода) у больных с нормальными показателями функциональных проб, с целью адекватной мобилизации пищевода и лимфодиссекции, целесообразнее выполнять операцию типа Льюиса с формированием анастомоза в куполе правой плевральной полости или трехдоступную операцию МакКьюна (при локализации в верхнегрудном отделе) с наложением анастомоза на шее.
Таким образом, применение мини-инвазивной методики на этапе выделения пищевода и медиастинальной лимфодиссекции, видеоассистирования, эндохирургического инструментария и эндоскопической техники оперирования позволяет соблюсти онкологические принципы оперативного вмешательства, значительно повысить адекватность выполняемой лимфодиссекции, гемостаза, снизить риск повреждения прилегающих структур, не увеличивая при этом общую травматичность хирургического вмешательства.
1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. (2010) Онкология. ГЭОТАР-Медиа, Москва. 342 с.
2. Марийко В.А., Нечай B.C., Гаврилов В.В. (2002) Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при раке пищевода. Эндоскоп. хир., 3: 32.
3. Bonavina L., Bona D., Abraham M. et al. (2002) Esophagectomy by video-assisted laparoscopic and transmediastenal approach. ChirItal., 54 (3): 285–288.
4. Wong S.K.H., Chan A.C.W., Lee D.W.H. (2003) Minimal invasive approach of gastric and esophageal mobilisation in total pharingolaryngoesophagectomy. Surg. Endosc., 17(5): 798–862.
5. Boone J.I. Borel H.M., van Hillegersberg R. (2008) Transhiatal robot-assisted esophagectomy. Surg. Endosc., 22(4): 1139–1140.
6. Montenovo M.I., Oelschlager B.K. (2008) Laparoscopic-Assisted Esophagectomy for Adenocarcinoma of the Esophagus. Medscape J. Med., 10(12): 277.
7. Santin B.J., Price P. (2011) Laparoscopic Transhiatal Esophagectomy at a Low-Volume Center. JSLS. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 15(1): 41–46.
Республіканський онкологічний науковий центр МОЗ Республіки Узбекистан, Ташкент
Резюме. Стаття присвячена визначенню ролі міні-інвазивної техніки оперування. Дані ґрунтуються на досвіді виконання 127 операцій на стравоході та кардіоезофагеальній зоні, проведених з 2001 по 2013 р. Хворі розділені на дві групи: 53 пацієнтам (контрольна група) проведено мобілізацію грудного відділу стравоходу за традиційною технікою та 74 хворим (основна група) медіастинальний етап операції здійснено з відеоасистуванням із застосуванням ендохірургічного інструментарію. Втручання виконано при локалізації процесу на рівні середньо- і нижньогрудного відділу. Оцінку ефективності методики проводили залежно від часу, витраченого на втручання, об’єму крововтрати, кількості ліжко-днів, частоти легеневих ускладнень. У контрольній групі на операцію витрачено 363±20 хв, в основній — 303±20 хв. Обсяг інтраопераційної крововтрати в контрольній групі становив 578,2 мл, в основній — 361±25 мл (р<0,05). Відзначено зниження частоти легеневих ускладнень з 10,5 до 3,4%, а кількості ліжко-днів —з 22,2±2,1 до 18,4±2,1 дня. Таким чином, перевагою досліджуваної методики є менша травматичність, хороша візуалізація, раннє відновлення функції легень, зменшення кількості післяопераційних ускладнень.
Ключові слова: рак стравоходу, кардіоезофагеальна зона, трансхіатальна езофагектомія, міні-інвазивна техніка, реконструктивно-відновна операція.
National Cancer Research Center of the Ministry of Health of Republic of Uzbekistan, Tashkent
Summary. The article is devoted to defining the role of minimally invasive techniques. The data are based on the experience of 127 operations on the esophagus and cardioesophageal zone, made since 2001 to 2013. The patients were divided into two groups: in 53 patients (the control group) mobilization of the thoracic esophagus was performed in using traditional techniques; and in 74 patients (the main group) mediastinal stage of the operation was executed with the use of video-endosurgical tools. Interventions were performed if the localization process was at the level of the mid-lower thoracic department. They carried out the evaluating of the procedure effectiveness according to the time spent on the intervention, the blood loss, the number of bed-days, and the frequency of pulmonary complications. In the control group, the intervention took 363±20 min, in the main group — 303±20 min. The volume of intraoperative blood loss in the control group made 578.2 ml, in the main group — 361±25 ml (p<0.05). They noted the decrease in the frequency of pulmonary complications from 10.5 to 3.4%, and bed-days from 22.2±2.1 to 18.4±2.1 days. Thus, low injury rate, good visualization, early recovery of lung function, reduction of the number of postoperative complications were advantages.
Key words: esophageal cancer, cardioesophageal zone, transhiatal esophagectomy, minimally invasive technique, reconstructive surgery.
Адрес:
Сабиров Джахангир Рузиевич
Республика Узбекистан, 110600, Ташкентская область, Бука,
ул. О. Эшматов, 37
E-mail: mr.yusupov85@mail.ru
Leave a comment