Комбіноване лікування кардіоезофагеального раку
Кондрацкий Ю.Н., Киркилевский С.И., Крахмалев П.С., Крахмалев С.Н., Зайцев С.Л., Фридель Р.И.
Резюме. Робота присвячена вивченню ефективності проведення доопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих із розповсюдженим раком (T3-4N1-3M0) проксимальних відділів шлунка із поширенням на стравохід. У групу дослідження було включено 21 пацієнта, у групу контролю — 25. У всіх хворих встановлений діагноз раку шлунка із поширенням на стравохід. Доопераційна патологічна верифікація — недиференційована аденокарцинома. Пацієнти групи дослідження отримали 2 курси доопераційної внутрішньоартеріальної хіміотерапії за стандартною схемою флуороурацил і цисплатін. Курси хіміотерапії проводили на 1-й і 21-й день. Оперативне втручання виконували через 3 тиж після останнього курсу поліхіміотерапії. Усім пацієнтам було виконано оперативне втручання. Отримана оцінка результатів річної виживаності і медіани тривалості життя. Зроблені висновки щодо ефективності дії на первинну пухлину і регіонарні метастази проведеного лікування. Сума повної і часткової регресії пухлини (об՚єктивна відповідь) становила 68,8% пацієнтів. Токсичність застосування хіміопрепаратів була достатньо прийнятною, без тяжких ускладнень. Виявлена позитивна тенденція до росту відсотка радикальних оперативних утручань у групі дослідження порівняно з контрольною 66,6% та 40,0% відповідно. Проведення доопераційної поліхіміотерапії не призвело до росту післяопераційних ускладнень. Отримані дані свідчать про перспективи застосування доопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та потребують подальшого вивчення цього питання.
Резюме. Работа посвящена изучению эффективности проведения предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии у больных с распространенным раком (T3-4N1-3M0) проксимальных отделов желудка с распространением на пищевод. В группу исследования включен 21 пациент, в контрольную группу — 25 пациентов. У всех установлен диагноз рак желудка с распространением на пищевод. Дооперационная патогистологическая верификация — недифференцированная аденокарцинома. Пациенты исследуемой группы получили 2 курса предоперационной внутриартериальной химиотерапии по стандартной схеме флуороурацил и цисплатин. Курсы химиотерапии проводили на 1-й и 21-й день. Оперативное вмешательство выполнялось через 3 нед после последнего курса полихимиотерапии. Все пациенты были подвергнуты оперативному вмешательству. Оценены результаты годичной выживаемости и медианы продолжительности жизни. Сделаны выводы об эффективном действии на первичную опухоль и регионарные метастазы проведенного лечения. Сумма полной и частичной регрессии опухоли (объективный ответ) составила 71,4% пациентов. Токсичность использованных химиопрепаратов была достаточно приемлемой, без тяжелых осложнений. Выявлена положительная тенденция к повышению процента радикальных оперативных вмешательств в исследуемой группе по сравнению с контрольной — 66,6% и 40,0% соответственно. Проведение предоперационной полихимиотерапии не привело к росту послеоперационных осложнений. Полученные данные свидетельствуют о перспективности применения предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии и требуют дальнейшего изучения этого вопроса.
Введение
Кардиоэзофагеальный рак расценивается большинством современных онкологов как высокозлокачественная опухоль, склонная к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высокой частотой лимфогенного метастазирования[1, 2]. Особенностью данной локализации является то, что процесс метастазирования происходит не только в лимфатические узлы брюшной полости, но и в лимфоузлы средостения [2–4]. На момент хирургического лечения метастазы в лимфоузлы выявляются у 80% пациентов [3–5].
На сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический[3–5]. Однако ввиду высокой частоты опухолевого распространения на жизненно важные структуры и поражения регионарных лимфоузлов, радикальное оперативное вмешательство возможно лишь у небольшого числа пациентов[2, 5].
Цель нашего исследования — увеличение процента радикальных и циторедуктивных оперативных вмешательств у пациентов с кардиоэзофагеальным раком, улучшение качества и продолжительности жизни.
Задачами исследования были:
- уменьшение распространенности опухолевого процесса путем использования предоперационной полихимиотерапии;
- перевод нерезектабельного опухолевого процесса в резектабельный (снижение стадии заболевания);
- повышение радикальности оперативного лечения путем проведения предоперационной и послеоперационной полихимиотерапии;
- увеличение продолжительности и улучшение качества жизни за счет выполнения циторедуктивных оперативных вмешательств с последующим проведением послеоперационной полихимиотерапии.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для проведения предоперационной полихимиотерапии была выбрана схема химиотерапии, рекомендованная онкологическими стандартами Украины [6], с применением флуороурацила и цисплатина. Основываясь на положительных результатах, полученных при использовании внутриартериального способа введения цитостатических препаратов для лечения рака желудка, данный метод доставки химиопрепаратов был выбран как основной[2, 7]. Пациенту выполнялось 2 курса предоперационной полихимиотерапии с 1-го по 3-й и с 21-го по 23-й день. Через 3 нед после последнего курса химиотерапии выполнялось оперативное вмешательство.
Таким образом, пациент, обратившийся в клинику Национального института рака, обследовался согласно стандарту. Выполнялась эзофагофиброгастродуоденоскопия с биопсией. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением. При верификации опухолевого процесса, выявлении поражения регионарных лимфоузлов и отсутствии отдаленных метастазов больной включался в группу исследования. После стадирования заболевания проводилось распределение пациентов в исследуемую и контрольную группы путем метода «конвертов».
Больные госпитализировались в отделение опухолей грудной полости Национального института рака. После дообследования они проходили лечение согласно распределению в группы.
Пациентам в исследуемой группе производили установку внутриартериального катетера в левую желудочную артерию и проводили инфузию цитостатиков — цисплатина в дозе 75 мг/м и флуороурацила в дозе 750 мг/м. Затем внутриартериальный катетер извлекался и пациенту продолжалась инфузия флуороурацила из расчета 750 мг/м/сут в течение 2 дней. Параллельно пациенты получали сопроводительную терапию, которая включала в себя дезинтоксикационную и кардиотропную терапию.
После окончания курса лечения пациент выписывался из стационара. Повторное поступление с проведением 2-го курса полихимиотерапии по разработанной методике происходило на 21-й день от начала лечения. При поступлении пациенты проходили обследование, включающее в себя общий и биохимический анализ крови, гастроскопию и ЭКГ. После обследования пациенты проходили 2-й курс лечения с последующей выпиской из стационара.
Для оперативного лечения пациент поступал в стационар через 3 нед после последнего курса полихимиотерапии. Больной проходил полное обследование в стационаре и в плановом порядке выполнялось оперативное вмешательство.
Пациенты контрольной группы после обследования согласно стандарту поступали сразу на плановое оперативное вмешательство.
В исследуемую и контрольную группы было отобрано методом «конвертов» 46 пациентов. 21 — в исследуемую группу и 25 — в контрольную. У всех пациентов опухолевый процесс верифицирован до оперативного вмешательства — железистый рак. Контрольная и исследуемая группы были равноценны по возрастному и половому составу.
В исследуемой группе у 3 (18%±9,1) пациентов отмечали лейкопению II степени, которая была коррелирована введением лейкостимуляторов. Оперативное лечение было отложено от запланированной даты на 5—7 дней. У 4 (25%±8,4) пациентов была выявлена лейкопения I степени, которая также корригировалась введением лейкостимуляторов без коррекции сроков оперативного вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные в основной группе были оценены на ответ опухоли на проведенную предоперационную полихимиотерапию. Динамику изменения размеров опухоли, увеличенных лимфоузлов регистрировали после окончания химиотерапии и перед проведением оперативного лечения. Оценку эффективности лечения определяли по критериям REСIST, токсичность оценивали по шкале CTC-NCIG.
Применение внутриартериальной предоперационной полихимиотерапии показало хорошую эффективность: объективный клинический эффект (сумма полной и частичной регрессии опухоли) зафиксирован у 15 пациентов (71,4%), стабилизация процесса — у 7 (28,6%). Полной регрессии, как и прогрессирования опухолевого процесса, мы не отметили.
При эффективной предоперационной полихимиотерапии опухоль и регионарные метастазы уменьшались, что позволяло выполнить радикальные вмешательства в случаях, когда до начала лечения ситуация расценивалась как «условно операбельная».
Проведение предоперационной полихимиотерапии способствовало повышению операбельности больных. Так, в основной группе из 21 оперированного больного 14 (66,6%) были радикальными, тогда как в контрольной группе таких пациентов было 10 (40,0%). Улучшение операбельности обусловлено эффектом проведенного лечения, что согласуется с данными литературы [1, 2, 7]. Согласно нашим данным, предоперационная полихимиотерапия не влияла на операционные осложнения и послеоперационную летальность больных. Так, частота послеоперационных осложнений в исследуемой группе не отмечалась, тогда как в контрольной она составила 4,0% (1 пациент).
Отдаленные результаты
Изучены результаты лечения больных с диагнозом кардиоэзофагеальный рак в контрольной и основной группах. Медиана средней продолжительности жизни в контрольной группе составила 7,4 мес, в случае проведения предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии (исследуемая группа) увеличивалась до 10,6 мес (р>0,05). Аналогичная позитивная динамика была и в показателях однолетней выживаемости. Так, в исследуемой группе однолетняя выживаемость составила 57,1% (12 пациентов), а в контрольной группе 32,0% (8 пациентов) (р>0,05).
Ввиду того, что количество пациентов в исследуемой и контрольной группах недостаточно для адекватной статистической оценки метода, говорить о преимуществах предложенной методики пока рано.
ВЫВОДЫ
На основе проведенного исследования по использованию предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии у больных ІІІ–IV стадии (T3-4N1-3M0) кардиоэзофагеального рака можно говорить о достаточно эффективном действии методики на первичную опухоль и регионарные метастазы — полная и частичная регрессия опухоли отмечалась у 15 (71,4%) пациентов. Токсичность использованных химиопрепаратов была достаточно приемлемой, без тяжелых осложнений.
Выявлена положительная тенденция к росту процента радикальных оперативных вмешательств в исследуемой группе по сравнению с контрольной (66,6% и 40,0% соответственно).
Согласно нашим данным, проводимая терапия не влияла на показатели послеоперационных осложнений или послеоперационной летальности.
На основе проведенных исследований можно сделать вывод, что использование предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии положительно сказывается на непосредственных результатах лечения. Оценка отдаленных результатов лечения требует дальнейшего исследования и набора большей группы пациентов.
Литература
1. Щепотін І.Б., Васильєв О.В., Розумій Д.О. та ін. (2010) Індивідуалізація хіміотерапії у хворих на рак шлунка: (огляд літератури та власні дослідження.): Український медичний часопис, 4: 67–69.
2. Лукашенко А.В., Киркилевский С.И. (2008) Химиотерапия при распространенном раке желудка и гастроэзофагальном раке. Онкология, 10 (1): 12–20.
3. Давыдов М.И. (2002) Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике. Вопросы онкологии, 48 (4–5): 468–479.
4. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С. и др. (2003) Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН;1: 82–90.
5. Давыдов М.И., Тер–Ованесов М.Д. (2008 )Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза. Русский медицинский журнал. Онкология, 16: 914
6. Щепотин И.Б., Бондарь Г.В., Ганул В.Л. и др. (2006) Алгоритмы современной онкологии, Книга плюс, Киев, 304 с.
7. Щепотин И.Б. (2002) Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению рака желудка. Онкология, 4 (2) 151–154.
Leave a comment