Вступ

На думку багатьох авторитетних дослідників, неадекватна та неефективна анальгезія в ранній післяопераційний період наявна у 30–50% хворих, при цьому найближчий післянаркозний період розглядається як слабка ланка анестезіологічного забезпечення [1, 2]. Неадекватна анальгезія в ранній післяопераційний період погіршує перебіг і прогноз одужання у дітей та збільшує смертність за рахунок підвищення ризику розвитку сепсису, післяопераційних ускладнень. Біль, який відчувала дитина, змінює розвиток системи ноцицепції і призводить до незворотних функціональних і структурних змін в центральній нервовій системі, чим змінює «програму» відповіді на біль у майбутньому [4–8, 10].

Серед основних причин неадекватної анальгезії в післяопераційний період у дітей відзначають: відсутність загальновизнаних і простих методів оцінки тяжкості больового синдрому в педіатрії; використання наркотичних анальгетиків рідко і в дозі, нижчій від необхідної для уникнення побічної дії; неможливість або обмеження використання ефективних сучасних методів післяопераційної анальгезії та переконання частини лікарів, що такі діти є менш чутливими до болю [3].

У структурі післяопераційного знеболення у дітей, як і в інших вікових групах, основне місце займають наркотичні анальгетики, шлях введення традиційний — внутрішньом’язовий [4].

Метою нашого дослідження було підвищення ефективності анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу пухлин черевної порожнини у дітей.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проведено у 23 дітей (4,4±1,2 року), прооперованих з приводу пухлин заочеревинного простору (14 дітей, 61%), нирки (6 дітей, 26%), яєчника (3 дітей, 13%). Залежно від методики знеболення пацієнтів поділено на 2 групи: у 1-й групі (13 пацієнтів) використовували комбіновану спінально-епідуральну анальгезію (КСЕА) та безперервну внутрішньовенну інфузію фентанілу; у 2-й группі (10 дітей) призначали лише внутрішньовенну безперервну інфузію фентанілу [2–4]. Усім хворим проводили комплекс­не інтенсивне лікування: інфузійна та трансфузійна терапія, респіраторна підтримка апаратом «Hamillton C2» — режим ASV за параметрами (30% FiO₂, PEEP 2 см H20, PIP 15–20 см H20), антибактеріальне лікування, посиндромна терапія. Оцінку ефективності знеболення в ранній післяопераційний період проводили за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ) — Observation Scale for Infants and Small Children. Аналізували такі показники: частоту дихання, частоту серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск систолічний (АТсист), діастолічний (АТдіаст), середній АТ (САТ), сатурацію кисню (SaO2), концентрацію CO2 у повітрі, що видихається (CO2 ET), рівень кортизолу в крові, клініку перебігу анестезії. Додатково вивчали показники центральної гемодинаміки: ударний об’єм (УО), об’єм кровообігу за хвилину (ХОК). Реєстрація параметрів відбувалася в автоматичному режимі за допомогою моніторів «Datascope» та «Novometrix». Дослідження проводили на таких етапах знеболення: 1-й — початок оперативного втручання, 2-й — травматичний момент оперативного втручання, 3-й — закінчення оперативного втручання, 4-й — 6-та година після оперативного втручання та 5-й етап — 12-та година піcля оперативного втручання.

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням методів варіаційної статистики за допомогою програми «Stаtistica 5.5» (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA). Оцінювали та визначали середні значення, стандартні відхилення та похибки середнього. Вірогідність різниці значень між кількісними величинами в разі відповідності розподілів нормальному значенню визначали за допомогою критеріїв Стьюдента та Фішера. Вірогідними вважалися відмінності при р<0,05.

Результати та їх обговорення

У 1-й групі (13 пацієнтів) проводили знеболення методом КСЕА бупівакаїном 0,5% у дозі 0,3–0,4 мг/кг спінально-­епідурально (середня доза 0,35±0,2 мг/кг) та безперервною внутрішньовенною інфузією фентанілу в дозі 10 мкг/кг/год (середня доза 10,1±0,2 мг/кг); у 10 дітей 2-ї групи застосовували знеболення безперервною внутрішньовенною інфузією фентанілу в дозі 10 мкг/кг/год (середня доза 10,5±0,3 мг/кг) [2–4]. КСЕА анестезію проводили за стандартною методикою — на рівні сегменту L_I–L_II пунктували епідуральний простір спеціальною двопросвітною голкою, загостреною за типом олівця (B. Braun, 18/27 G), потім в її просвіт вводили більш тонку та довгу спінальну голку і пунктували субарахноїдальний простір. Після отримання ліквору вводили бупівакаїн 0,5% в дозі 0,15–0,2 мг/кг. Епідуральний простір після видалення спінальної голки катетеризували в краніальному напрямку і вводили розраховану дозу [1, 7, 8]. Показаннями до введення

додаткових болюсів наркотичних анальгетиків були больова поведінка, десинхронізація зі штучною вентиляцією легень і тахікардія.

У 1-й групі була відсутня необхідність додаткового введення морфіну, у 2-й групі, навпаки, введено додаткові болюси морфіну (0,5 мг/кг) 4 (40%) дітям. Середня сума балів, яка характеризувала інтенсивність больового синдрому в ранній післяопераційний період на всіх етапах дослідження (за ВАШ), у хворих 1-ї групи була вірогідно меншою (р<0,05) за відповідний показник у 2-й групі (рис. 1).

Рис. 1. Середня сума балів за ВАШ. p<0,05 при порівнянні знеболення в 1-й та 2-й групах

Аналіз ЧСС у дітей 1-ї групи виявив, що у більшості пацієнтів (11 дітей, 91,6%) середнє значення ЧСС за весь час інфузії фентанілу та проведення КСЕА становило 80 мм рт. ст., у 8 (80%) пацієнтів середнє значення систолічного АТ знаходилося в межах 67–78 мм рт. ст. Показники SaO2 під час усього дослідження у всіх дітей 1-ї та 2-ї груп залишалися стабільними у 98–99% випадків (таблиця).

Таблиця. Зміни показників гемодинаміки, пульсоксиметрії та капнометрії на етапах дослідження (M±m)

Примітка: *p<0,05 при порівнянні знеболення в 1-й та 2-й групах

Тривалу тахікардію реєстрували у 2 (15,3%) дітей 1-ї групи, при цьому лише у однієї дитини вона була пов’язана з больовим синдромом. У більшості пацієнтів тахікардію констатували з моменту поступлення у відділення із операційної, що було пов’язано з гіповолемією, інтоксикацією, можливо, з недостатньою інтраопераційною анальгезією. Тахікардія зникала при проведенні інфузійної терапії. Вірогідне зниження на останніх етапах дослідження середніх значень ЧСС і АТ у пацієнтів 1-ї групи може свідчити про ліквідацію гемодинамічних змін, які пов’язані з основним захворюванням і операцією, та про досягнення необхідного рівня анальгезії і седації. Ізольовані гемодинамічні зміни, які свідчать про больовий синдром, трапляються досить рідко. У більшості випадків вони є короткотривалими та виникають у відповідь на збільшення фізичного навантаження при реакції больової поведінки. Відомо, що рівень кортизолу є одним із показників стресової реакції, в тому числі й больової. Динаміку рівня кортизолу в крові в післяопераційний період продемонстровано на рис. 2.

Динаміка рівня кортизолу в крові в 1-й групі свідчить про ліквідацію у більшості дітей протягом перших 12–24 год після операції тяжкого стресу, виникнення якого пов’язано з основним захворюванням або операцією і достатньою анальгезією після операції.

Таким чином, ефективність використання КСЕА та безперервної інфузії фентанілу ґрунтується на можливості впливу на різні механізми виникнення болю — на центральний (наркотичні анальгетики) і периферичний (КСЕА) [9]. Проведення КСЕА дозволяє значно знизити потребу в опіоїдах, а їх комбінування може відновити анальгезивний потенціал останніх. Різні механізми дії цих препаратів дозволяють призначати їх у комбінації і в низьких дозах з метою досягнення значного анальгезивного ефекту.

Висновки

Комплексне вивчення реакцій больової поведінки, фізіологічних показників і лабораторних стресових тестів показало, що використання схеми КСЕА бупівакаїном 0,3–0,4 мг/кг та методу постійної внутрішньовенної інфузії препаратів (фентаніл в дозі 10 мкг/кг/год) для післяопераційного знеболення призводить до ефективної анальгезії після травматичних операцій.

Проведення комбінованої анальгезії (КСЕА та безперервна внутрішньовенна інфузія опіоїдних анальгетиків) значно зменшує негативні наслідки недостатнього знеболення у дітей, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини, тому можливе її застосування для ведення пацієнта в післяопераційний період.

Список використаної літератури

1. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. (2012) Региональная анестезия в педиатрии. Синтез Бук.: 304 с.

2. Ветешев П.С., Ветешева М.С. (2002) Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Хирургия, 12: 49–52.

3. Лекманов А.У. (1999) Внутривенное использование трамадола для послеоперационной анальгезии у детей. Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов реаниматологов: 14–17.

4. Осипова Н.А., Никода В.В. (2003) Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы. Анестезиология и реаниматология, 5: 4–9.

5. Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С. Михаил (2003) Клиническая анестезиология. Бином, Москва, 3: 298.

6. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. (1998) Лечение гастрошизиса. Детская хирургия, 3: 4–7.

7. Zoric S., Stamenkovic D., Stevanovic S. et al. (2003) Combined spinal epidural and general anesthesia in abdominal surgery. Med. Arh., 57 (4): 21–28.

8. Kopacz D.J., Allen H.W., Thompson G.E. (2000) A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth. Analg., 90: 642–648.

9. Brennum J., Petersen K.L., Horn A. et al. (1994) Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine. Pain, 56: 327–337.

10. Hopf H., Weitz J. (1994) Postoperative pain management. Arch. Surg., 129(2): 128–132.

Коментарів немає » Додати свій

Leave a comment

Ім’я (required)

Mail (will not be published) (required)

Сайт

CAPTCHA Code